Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Дис. Пидпомоги А.Ю..doc
Скачиваний:
3
Добавлен:
27.08.2019
Размер:
23.61 Mб
Скачать

Возраст лет _______ месяцев _____ Класс ______ Школа __________________

Занятие спортом (вид спорта) __________________ разряд __________________

Данные специализированного анкетного опроса

Результат (группа аддиктивности): - 1 группа _______________

- 2 группа _______________

- 3 группа _______________

- 4 группа _______________

Общий объем двигательной активности за сутки _________________________

Уровень успеваемости ученика (в баллах) _________________________________

Посещаемость школьных занятий _______________________________________

Количество пропущенных учебных занятий за год (в часах) _________________________

Количество пропущенных учебных занятий без особой причины _____________________

Количество пропущенных учебных занятий (по болезни) ____________________________

Состояние здоровья: (группа по заболеваемости)__________________________________

  • практически здоров / а

  • изредка болею

  • часто болею

  • состою на диспансерном учете

Перенесенные заболевания (дата заболевания):

  • инфекционные __________________________________________________________

  • хирургические __________________________________________________________

  • заболевания эндокринной системы _________________________________________

  • заболевания нервной системы _____________________________________________

  • заболевания органов дыхательной системы __________________________________

  • заболевания (ОДА) ______________________________________________________

  • заболевания (ССС) _______________________________________________________

  • заболевания желудочно-кишечного тракта __________________________________

  • другие заболевания ______________________________________________________

  • Органические и функциональные изменения отдельных систем организма ______________________________________________________________

Жалобы ____________________________________________________________________ Субъективное состояние ________________________________________________________

Данные о наследственности __________________________________________

Рациональность питания:

менее 1 – го раза в день (питание несбалансированное) ________

1 – 2 раза в день __________

2 – 3 раза в день __________

3 – 4 раза в день __________

3 – 4 раза в день (питание полноценное) ____________

свыше 4 раз в день ________

Адаптация к физической нагрузке (как переносится) _________________________

  • Отлично ______________________________

  • Нормально ____________________________

  • Удовлетворительно _____________________

- Неудовлетворительно ___________________

Антропометрия:

Длина тела, см ______________ Масса тела, кг _____________

Окружность грудной клетки, см:

в покое ___________ при вдохе _____________ при выдохе ______________

Соматоскопия:

  • состояние осанки __________________________________________________________

  • форма грудной клетки ______________________________________________________

  • форма стоп _______________________________________________________________

Тип телосложения (ВР индекс) балл _______ результат ______________________________

Соответствие массы к длине тела (результат) _________________________________________

Уровень физического развития УФР (И К), балл _______ результат ______________________

Индекс физического развития ИФР (балл) ________ результат __________________________

Индекс Эрисмана (балл) ______________ результат ___________________________