2.6. Медицинская документация
В Первом Московском хосписе используются формы первичной медицинской документации, утверждённые приказом Минздрава СССР от 04.10.80 № 1030. На каждого больного заводится обычная стандартная история болезни (форма 003/у). В то же время практика работы ПМХ показывает, что не все формы, предусмотренные приказом № 1030, удовлетворяют потребности хосписа. По этой причине в ПМХ используются специально разработанные формы и вкладыши. К ним относятся:
ФОРМЫ:
1) Первичная информация о пациенте
2) Лист передачи дежурства
ВКЛАДЫШИ:
1) ПЕРВИЧНОЕ ПОСЕЩЕНИЕ
2) ОЦЕНКА РИСКА ПРОЛЕЖНЕЙ
3) ИЗМЕНЕНИЕ ОЦЕНКИ РИСКА ПРОЛЕЖНЕЙ
4) КАРТА БОЛИ
5) ПОВТОРНОЕ ПОСЕЩЕНИЕ
6) ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ
7) ЛИСТ УЧЕТА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
8) ПОСМЕРТНЫЙ ЭПИКРИЗ
Ниже приводится содержание разработанных форм и вкладышей:
ФОРМЫ:
|
Первичная информация о пациентЕ |
|
|
|
1. Дата приемки звонка__________________________________________________ |
|
2. Кто звонит, № телефона_______________________________________________ |
|
3. Ф. И. О. пациента____________________________________________________ |
|
4. Год рождения, возраст________________________________________________ |
|
5. Дианоз_____________________________________________________________ |
|
6. Знает ли больной о заболевании? На что ориентирован?___________________ |
|
7. Какое лечение получает больной _______________________________________ |
|
8. Есть ли направление от районного онколога и выписка из и/б, где их можно получить______________________________________________________________ |
|
9. Ф. И. О. онколога, № телефона_________________________________________ |
|
10. № онкодиспансера__________________________________________________ |
|
11. Ф. И. О. родственников, № телефона___________________________________ |
|
12. Какую помощь ожидают от хосписа?___________________________________ |
|
13. Адрес пациента_____________________________________________________ |
|
14. Кто принял сообщение_______________________________________________ |
|
(Ф., И., О., подпись) |
Лист передачи дежурства
(см. на следующей странице)
|
Лист передачи дежурства |
Дата_________ пост №______Ф.И.О. смены сдающей дежурство______________________________________ |
Ф.И.О. смены принимающей дежурство__________________________________ |
Настроение пациента, визиты родственников, досуг, прогулки |
|
|
|
|
|
Пролежни, раны, их динамика |
|
|
|
| |||
|
Ванна да/нет |
|
|
|
| |||
|
Массаж, кол-во. |
|
|
|
| |||
|
Диурез, мл
|
выпито:
выделено:
|
выпито:
выделено:
|
выпито:
выделено:
|
выпито:
выделено:
| |||
|
Стул, да/нет
|
|
|
|
| |||
|
Тошнота , Рвота, количество, чем купировали |
|
|
|
| |||
|
Прием лекарств по схеме да/нет |
|
|
|
| |||
|
ТО, утро/ вечер |
у
в |
у
в |
у
в |
у
в | |||
|
Ф.И.О. пациента |
|
|
|
|
ВКЛАДЫШИ В ИСТОРИЮ БОЛЕЗНИ ВЫЕЗДНОЙ СЛУЖБЫ:
Вкладыш № 1
|
Первичное посещение |
|
|
|
|
|
Дата «___»___________Время____________ |
|
Жалобы |
|
Anamnesis morbid |
|
Anamnesis vitae |
|
Status praesens |
|
Общее состояние |
|
Кожные покровы и видимые слизистые |
|
Опорно-двигательный аппарат (подвижность и степень физической активности) |
|
Сердечно-сосудистая система |
|
Дыхательная система |
|
Ж.К.Т. |
|
Мочеполовая система |
|
Ц.Н.С. |
|
Status localis |
|
Заключение |
|
План лечения, назначения |
|
Психологический статус: |
|
1. Информированность о диагнозе |
|
пациента - |
|
родственников - |
|
1.1. Источник информации |
|
2. Наличие свободного обсуждения диагноза пациента с персоналом хосписа, родственниками и друзьями |
|
Психологический климат в семье: |
|
Любимые занятия пациента: |
|
Духовные аспекты: |
|
Регулярно ли посещает храм? |
|
Есть ли духовный отец? |
|
Чем может помочь хоспис в духовной практике? |
|
Другие духовные проблемы |
|
|
|
Необходимая информация о больном |
|
|
|
Ф. И. О. участкового терапевта___________________________________________ |
|
№ его телефона_______________________________________________________ |
|
Ф. И. О. муниципального онколога________________________________________ |
|
№ его телефона_______________________________________________________ |
|
Ф. И. О, ближайших родственников, друзей и близких больного и их телефоны___________________________________________________________________ |
|
______________________________________________________________________ |
|
______________________________________________________________________ |
Вкладыш № 2
ОЦЕНКА РИСКА ПРОЛЕЖНЕЙ*
|
Телосложение |
Недержание мочи/кала | ||
|
Обычное |
0 |
Недержания нет |
0 |
|
Ожирение |
2 |
Изредка – недержание мочи |
1 |
|
Кахексия |
8 |
Недержание кала |
2 |
|
|
Недержание и мочи и кала |
3 | |
|
Состояние кожи |
Подвижность | ||
|
Здоровая кожа |
0 |
Полная |
0 |
|
Сухая кожа |
1 |
Двигательное беспокойство |
1 |
|
Отек |
1 |
Апатия |
2 |
|
Влажная |
1 |
Ограничена |
3 |
|
Изменившийся цвет |
2 |
Неподвижность |
4 |
|
Кожа повреждена |
3 |
|
|
|
Пол и возраст |
Аппетит | ||
|
Мужчина |
1 |
Средний |
5 |
|
Женщина |
2 |
Питание через трубку |
1 |
|
14 – 49 |
1 |
Только жидкость |
2 |
|
50 – 64 |
2 |
Анорексия |
3 |
|
65 – 74 |
3 |
Отказ от приема пищи |
4 |
|
75 – 80 |
4 |
|
|
|
80+ |
5 |
|
|
|
Особенный риск |
Лекарства | ||
|
Кахексия |
8 |
Стероидные |
4 |
|
Сосудистые болезни |
5 |
Цитостатики |
4 |
|
Анемия |
2 |
Нестероидные |
4 |
|
Курение |
1 |
|
|
|
Диабет, паралич |
4–6 |
|
|
|
Большая травма/операц. |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
Проведите подсчет и сделайте оценку риска:
Больше чем 10 риск есть
Больше чем 15 повышенный риск
Больше чем 20 очень высокий риск
Вкладыш № 3
ИЗМЕНЕНИЯ ОЦЕНКИ РИСКА ПРОЛЕЖНЕЙ
|
Число |
Количество баллов |
Изменения |
Сделано |
Подпись |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вкладыш №° 4
КАРТА БОЛИ (заполняется одновременно с рисунком)
|
Дата |
Интенсивность боли по 10-балльной шкале |
Боль только при движении |
Боль в покое |
Что облегчает боль |
Замечания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вкладыш № 5
ПОВТОРНОЕ ПОСЕЩЕНИЕ
Заполняется врачом, медсестрой
Жалобы, общее состояние, подвижность, кожа и слизистая, AД, Ps, to, аппетит, состояние полости рта, тошнота, рвота, стул, мочеиспускание, отеки, пролежни, прочие симптомы и др. проблемы
Врачу необходимо отметить: рекомендации, назначения, регулярность посещений.
Ф. И. О. больного________________________________________________
|
Дата Часы |
Течение болезни |
Сделано |
|
|
|
|
Вкладыш № 6
ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ
|
Время/препарат, доза |
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
21
|
22
|
23
|
24
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вкладыш № 7
ЛИСТ УЧЕТА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
|
Дата
Препарат |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись ст. медсестры |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись медсестры |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вкладыш № 8
ПОСМЕРТНЫЙ ЭПИКРИЗ
|
Ф. И. О. больного_______________________________________________________ |
|
Возраст________________________________________________________________ |
|
Поступил под наблюдение Первого Московского хосписа с ___________________ |
|
(по направлению поликлиники №_______, самотеком) |
|
Клинический диагноз____________________________________________________ |
|
Симптоматическое лечение в процессе наблюдения проводилось по повод1 жалоб на боли, тошноту, рвоту, одышку, кашель, нарушение выделительных функций мочевой и пищеварительной систем_______________________________________ |
|
______________________________________________________________________ |
|
______________________________________________________________________ |
|
Обработка стом, ран, массаж, гимнастика, инъекции_________________________ |
|
______________________________________________________________________ |
|
Социальная помощь: предоставление средств ухода, туалет больного, работа по дому, посещение, помощь в оформлении группы инвалидности, посещение в больнице и др._________________________________________________________ |
|
Психологическая помощь________________________________________________ |
|
Духовная помощь_______________________________________________________ |
|
Работа с родственниками: обучение навыкам ухода за больным, технике инъекций___________________________________________________________________ |
|
— Пациент скончался______________, где ________________________________ |
|
(дата) |
|
в связи с прогрессированием_____________________________________________ |
|
Заключительный клинический диагноз:____________________________________ |
|
______________________________________________________________________ |
|
______________________________________________________________________ |