Часть III. Патофизиология органов и систем

ется возбудимость нейронов, генератор может активироваться различными стимулами из раз­ных источников, а также активироваться спон­танно благодаря деятельности значительно и устойчиво измененных нейронов.

Характер деятельности генераторов, образу­ющихся в разных отделах ЦНС и в разных ус­ловиях, неодинаков. Он определяется особенно­стями структурно-функциональной организации генератора. В связи с этим разные генераторы, а также один и тот же генератор на разных стади­ях своего развития, продуцируют различные по своему характеру и продолжительности потоки импульсов. С этим связаны особенности вызы­ваемых генератором патологических реакций и протекания приступов при тех или иных пато­логических синдромах.

20.5. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ДЕТЕРМИНАНТА

20.5.1. Понятие и общаяхарактеристика

Образование генератора не всегда имеет сво­им следствием возникновение патологических реакций. При блокаде распространения генери­руемого возбуждения механизмами тормозного контроля генератор оказывается функциональ­но изолированным и не вызывает системных патологических эффектов. Патология возника­ет, если гиперактивируемый под влиянием ге­нератора отдел ЦНС активно влияет на другие образования ЦНС, вовлекает их в патологичес­кую реакцию и объединяет их в новую, патоди-намическую организацию - патологическую си­стему (Г. Н. Крыжановский). Во многих случа­ях, в частности на ранних стадиях образования патологической системы и в островозникающих патологических системах, такой гиперактивный отдел ЦНС детерминирует также и характер де­ятельности индуцированной им патологичес­кой системы, он приобретает значение пато­логической детерминанты. Роль патологической детерминанты может играть любое образование ЦНС (отдел, ядро, нервный центр и пр.).

20.5.2. Патогенетическое значениепатологической детерминанты

Патологическая детерминанта является фор­мирующим, ключевым и управляющим звеном

патологической системы. Она представляет со­бой эндогенный механизм дальнейшего разви­тия патологического процесса. Возникновение детерминанты относится к разряду типовых патологических процессов, реализующихся на системном уровне. Поскольку детерминанта оп­ределяет характер активности частей системы и их взаимодействие внутри системы, она являет­ся выражением принципа внутрисистемных отношений.

Примером патологической детерминанты в коре головного мозга является мощный эпилеп­тический очаг, под влиянием которого форми­руется комплекс из разрозненных, более слабых очагов эпилептической активности (ЭпА) (рис. 191). Такой очаг не только формирует эпилепти-

673

ческий комплекс, представляющий собой пато­логическую (эпилептическую) систему, но и оп­ределяет характер активности других очагов и всего комплекса как единой системы. Если по­давить с помощью фармакологических средств или хирургически удалить детерминантный очаг, то комплекс распадается и вместо него вновь воз­никают отдельные эпилептические очаги.

20.5.3. Возникновение и деятельность патологической детерминанты

Детерминанта может объединять структуры ЦНС в патологическую систему и определять характер активности этих структур и системы в целом при условии, если ее влияния способны преодолеть механизмы регуляции подчиняемых ей структур. Такую способность приобретает ги­перактивное образование ЦНС, продуцирующее достаточно мощную функциональную посылку. В большинстве случаев гиперактивацию данно­го образования осуществляет возникший в нем генератор. Ослабление по каким-либо причинам механизмов регуляции тех структур, которые воспринимают влияния детерминанты, способ­ствует реализации этих влияний. Так, в форми­рование эпилептической системы в виде комп­лекса эпилептических очагов (см. рис. 191) вов­лекаются прежде всего те зоны коры головного мозга, которые были изменены под влиянием малых доз конвульсантов (зоны 2 и 3); зона 4, не подвергавшаяся воздействию конвульсантов, осталась невовлеченной в комплекс.

На ранних стадиях развития нервных рас­стройств патологическая детерминанта активи­руется специфическими модальными стимула­ми, т. е. раздражениями, которые адекватны для образования ЦНС, ставшего детерминантой (на­пример, световыми раздражениями, если детер­минантой являются образования в системе зри­тельного анализатора, болевыми - если детерми­нанта возникла в системе болевой чувствитель­ности и пр.). Эта закономерность распространя­ется и на расстройства высшей нервной деятель­ности, на невротические реакции: их детерми­нанта облегченно активируется при действии тех раздражителей, которые обусловили ее образо­вание (например, те же конфликтные невроти-зирующие ситуации и пр.). Указанные особен­ности определяют специфику провоцирующих воздействий, вызывающих приступы при соот-

ветствующих нервных расстройствах. На по­здних стадиях детерминанта может активиро­ваться стимулами различной модальности, в свя­зи с чем приступы могут провоцироваться раз­ными воздействиями. Кроме того, патологичес­кая детерминанта может активироваться спон­танно в связи со спонтанной активацией генера­тора.

Отделы ЦНС, испытывающие длительное вли­яние патологической детерминанты, с течением времени могут сами становиться детерминанта­ми. Вначале такая вторичная детерминанта за­висима от первичной: она исчезает, если ликви­дируется первичная детерминанта. В дальней­шем вторичная детерминанта может приобрести самостоятельное патогенетическое значение. Обычно вторичной патологической детерминан­той становится следующее звено той же патоло­гической системы. Но ею может быть образова­ние, относящееся к другой физиологической си­стеме; в таком случае из этой физиологической системы формируется новая патологическая си­стема. Иногда вторичная детерминанта оказы­вается более сильной, чем первичная, и стано­вится ведущей. Установление первичной и вто­ричной детерминант имеет важное значение для понимания патогенетических особенностей нерв­ных расстройств, их правильной диагностики и патогенетической терапии.

Патологическая детерминанта является наи­более резистентной частью патологической сис­темы. При подавлении патологической системы или при ее естественной ликвидации детерми-нантная структура сохраняется еще тогда, ког­да другие образования системы уже нормализо­вались и вышли из ее состава («детерминанта умирает последней»). При восстановлении пато­логической системы под влиянием новых пато­генных воздействий раньше других активирует­ся детерминантная структура («детерминанта воскресает первой»), которая способствует вос­становлению патологической системы.

20.6. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ СИСТЕМА

20.6.1. Понятие и общая характеристика

Патологическая система - новая патодинами-ческая организация, возникающая в ЦНС в ус­ловиях повреждения, деятельность которой име­ет биологически отрицательное значение (Г. Н.

674

Крыжановский). Главным биологическим при­знаком патологической системы является ее ди-задаптивное или прямое патогенное значение для организма. Этот признак существенным образом отличает патологическую систему от физиоло­гической системы, деятельность которой имеет адаптивное значение и направлена на достиже­ние полезного для организма результата.

В одних случаях патологическая система воз­никает в результате гиперактивации и выхода из-под контроля физиологической системы, в других - путем вовлечения поврежденных и не­поврежденных образований ЦНС в новую, не существовавшую ранее структурно-функциональ­ную организацию.

Возникновение патологической системы пред­ставляет собой следующий этап эндогенизации патологического процесса и механизм его даль­нейшего развития. Формирование и деятельность патологической системы относятся к разряду типовых патологических процессов, реализую­щихся на уровне системных отношений.

Наглядным примером деятельности патоло­гической системы является патологический че-сательный рефлекс. Он возникает при создании генератора в брахиальном отделе спинального аппарата чесательного рефлекса. В этих услови­ях данный аппарат становится патологической детерминантой, которая превращает физиологи­ческий чесательный рефлекс в патологический. Животное начинает расчесывать задней лапой зону проекции рефлекса на передней конечнос­ти. Эти расчесывания возникают спонтанно. С течением времени, по мере развития патологи­ческой системы, они становятся все более час­тыми, продолжительными и ожесточенными и могут завершаться раздиранием тканей. Живот­ное не в состоянии прекратить эти расчесыва­ния, несмотря на их бесполезность и вредящий эффект. Подобного рода неукротимое насиль­ственное поведение наблюдается при многих формах патологии нервной системы у человека.

20.6.2. Структурно-функциональная организация и особенности деятельности патологической системы

На рис. 192 представлена принципиальная схема организации патологической системы. Ключевым системоорганизующим и управляю­щим звеном является патологическая детерми-

нанта с ее механизмом гиперактивации в виде генератора (блок Г-Д). Промежуточные (блок П) и центральные эфферентные звенья (блок ЦЭ) развивают деятельность, которая соответствует особенностям активности патологической детер­минанты. Если патологическая система имеет вы­ход на периферию, то в ее структуру входит и периферический орган, который становится ор­ганом-мишенью (блок ОМ). В этом случае дея­тельность патологической системы проявляется в виде измененной функции органа - патологи­ческого эффекта (блок ПЭф). Если конечным звеном патологической системы являются струк­туры мозга, то ее эффект выражается в наруше­нии соответствующих функций мозга.

От всех звеньев патологической системы идут обратные отрицательные связи к тем же звень­ям и к детерминанте. Однако в отличие от физи­ологической системы, где подобные связи регу­лируют деятельность системы, в патологической системе они функционально неэффективны, так как не корригируют (или плохо корригируют) патологическую детерминанту, которая вслед­ствие недостаточности тормозных механизмов выходит из-под контроля. Тормозные механиз­мы относительно недостаточны и в других отде­лах патологической системы. Поэтому система в целом практически выходит из-под общего ин-тегративного контроля ЦНС. Наряду с этим, бла­годаря постоянной активности, положительные связи между частями патологической системы упрочиваются, проведение возбуждения по этим связям облегчается. Вследствие этого с течени­ем времени патологическая система становится все более резистентной к регулирующим влия­ниям со стороны антисистемы и мозга и в целом к лечебным воздействиям. Она работает по жес-ткопрограммному принципу, реализуя усилен­ные влияния патологической детерминанты.

На ранних стадиях процесса патологическая система вслед за патологической детерминантой активируется модально специфическими для нее раздражителями, на поздних стадиях она может активироваться различными, в том числе слу­чайными, стимулами, а также спонтанно. По­этому на поздних стадиях приступы, характер­ные для деятельности данной патологической системы (например, эпилептические припадки, эмоциональные аффекты, приступы боли и пр.), могут провоцироваться различными раздраже­ниями, возникать спонтанно, становясь все бо-

675

лее частыми, продолжительными и интенсивны­ми.

В начальной стадии патологическая система зависима от патологической детерминанты, она активируется при возбуждении детерминанты и исчезает при ликвидации детерминанты. На по­здних стадиях вследствие упрочения структуры патологической системы последняя менее зави­сима от первичной детерминанты и может про­должать действовать и после удаления детерми­нанты.

20.6.3. Патогенетическое значение патологической системы

Патологические системы лежат в основе раз­нообразных нервных расстройств, относящихся к различным сферам деятельности нервной сис­темы, поэтому их образование имеет значение практически универсального патогенетическо­го механизма.

Деятельность патологической системы клини­чески выражается в виде нейропатологического синдрома или симптомов. Каждый синдром имеет свою патологическую систему. Простые, линей­ные патологические системы проявляются в виде симптомов или мономорфных синдромов. При­мером сравнительно простой патологической системы является патологическая система опи­санного выше патологического чесательного реф­лекса. Многозвеньевые, разветвленные патоло­гические системы служат патогенетической ос-

новой сложных полиморфных синдромов. Пос­ледние могут быть также выражением комплек­са различных патологических систем, имеющих общую первичную патологическую детерминан­ту. В качестве примера таких патологических систем можно привести паркинсонизм, эмоцио­нально-поведенческие расстройства и др.

Последовательно реализующаяся патогенети­ческая триада «генератор - патологическая де­терминанта - патологическая система» является эндогенным механизмом возникновения различ­ных нервных расстройств, проявляющихся в виде соответствующих нейропатологических син­дромов.

Создание генераторов в определенных, пато­генетически значимых для нейропатологических синдромов структур ЦНС делает эти структуры гиперактивными, вследствие чего они приобре­тают значение патологических детерминант. Клиническим проявлением деятельности этих патологических систем служат соответствующие нейропатологические синдромы. Это положение лежит в основе воспроизведения эксперименталь­ных моделей различных нейропатологических синдромов: центральных болей спинального про­исхождения (генератор в дорзальных рогах спин­ного мозга); невралгии тройничного нерва (ге­нератор в каудальном ядре тройничного нерва); таламического болевого синдрома (генератор в интраламинарном ядре таламуса); вестибулопа-тии - крыса вертится вокруг продольной оси своего тела (генератор в вестибулярном ядре Дей-терса); фото генной эпилепсии (генератор в сис­теме зрительного анализатора - в латеральном коленчатом теле); патологически удлиненного сна (генератор в сомногенной системе); сложно­го психоаффективного патологического состоя­ния (генератор в эмоциогенной системе); пато­логическое пищедобывательное поведение типа насильственной формы поведения (генератор в латеральном гипоталамусе); паркинсонического синдрома (генератор в хвостатых ядрах).

Один из важных патогенетических механиз­мов функционирования патологической системы заключается в том, что она подавляет активность физиологических систем, в том числе и антиси­стем, и компенсаторные процессы. Этот меха­низм способствует развитию патологического процесса, особенно при продолжающемся дей­ствии этиологического фактора. Он приводит в конечном счете к дезорганизации деятельности

676

ЦНС, весьма значительной на поздних стадиях процесса.

Возникновение, развитие и деятельность па­тологической системы представляют структур­но-функциональную сторону патологического процесса на уровне межсистемных отношений. Его основой являются процессы, осуществляю­щиеся на нейрональном и межнейрональном уровнях. Учет специфики этих процессов, в ча­стности их нейрохимической природы, при каж­дой форме патологии нервной системы имеет существенное значение для понимания патоге­неза данной формы и разработки соответствую­щей патогенетической терапии.

20.6.4. Ликвидация и восстановление патологической системы

В отличие от физиологической системы, ко­торая после достижения запрограммированного биологически полезного (адаптивного) результата ликвидируется как функциональная организа­ция, что обеспечивает возможность образования и деятельности новых функциональных систем, патологическая система может действовать

неопределенно долгое время. Это связано с со­хранением патологической детерминанты и зак­реплением положительных связей между частя­ми патологической системы. Ликвидация пато­логической системы обусловлена ослаблением влияний патологической детерминанты и акти­вацией антисистем. Она может происходить естественным путем при мобилизации эндоген­ных саногенетических механизмов и при дей­ствии фармакологических лечебных средств, подавляющих активность патологической систе­мы, нарушающих синаптические связи между ее частями и активирующих саногенетические механизмы.

Ликвидация патологической системы осуще­ствляется по единой закономерности - происхо­дит последовательная нормализация, начинаю­щаяся с тех частей системы, которые испытыва­ют наименьшее влияние со стороны детерминан­ты. Поэтому редукция патологической системы осуществляется за счет выхода из нее наименее зависимых от патологической детерминанты ча­стей системы (рис. 193). Дольше других сохра­няется патологическая детерминанта (рис. 193, Б). При ее исчезновении может остаться локаль­ный, ослабленный генератор, не вызывающий

677

значимых патологических эффектов. Затем ис­чезает и генератор. При активации следов от бывшей патологической системы последняя мо­жет восстановиться. Этот процесс начинается с реактивации патологической детерминанты, ко­торая способствует восстановлению патологичес­кой системы (см. рис. 193,Г-Е). Так происходит рецидив нервных расстройств, в основе которых лежит патологическая система.

Редукция патологической системы за счет центральных эфферентных частей (см.рис. 192, блоки ЦЭ и ОМ) при соответствующих лечебных воздействиях ведет к исчезновению клиничес­ких симптомов или синдромов, так как в этих условиях она не может проявиться в виде нару­шения функций органа-мишени. Однако при этом остаются другие части патологической сис­темы и сохраняется угроза ее восстановления и восстановления всего синдрома, что и происхо­дит при новых патогенных воздействиях. Лече­ние, направленное на нормализацию лишь эф­ферентных звеньев и органа-мишени патологи­ческой системы, является не патогенетическим, а симптоматическим.

Вместе с тем указанная редукция патологи­ческой системы может оказаться клинически эффективной, особенно когда предотвращена возможность новых патогенных воздействий. Кроме того, редукция патологической системы ведет к снижению в той или иной мере резис­тентности оставшейся ее части в связи с умень­шением числа положительных связей, укрепля­ющих эту систему. Редукция числа звеньев сис­темы способствует ее дестабилизации и ликви­дации. Весьма важно также, что уменьшается дезорганизующее влияние патологической сис­темы на другие системы ЦНС.

Существенно важным способом ликвидации патологической системы является устранение патологической детерминанты. В этих условиях патологическая система распадается. Такой эф­фект имеет место на ранних стадиях развития процесса. На поздних же стадиях в связи с воз­можностью образования вторичных детерминант, а также в связи с закреплением пластическими процессами патологической системы последняя может либо восстанавливаться, либо продолжать существовать и после ликвидации первичной патологической детерминанты. Закрепление па­тологической системы ведет к хронизации пато­логического процесса и соответствующих нерв­ных расстройств.

Борьба с патологическими системами, особен­но со сложными и застарелыми формами, весь­ма трудна и не всегда эффективна. Она требует комплексной патогенетической терапии, направ­ленной на ликвидацию патологической детер­минанты и нормализацию других звеньев пато­логической системы, на активацию антисистем, усиление общего контроля и других саногенети-ческих механизмов, и должна сочетаться с эти­ологической терапией для предотвращения дей­ствия патогенных факторов, поддерживающих патологические системы.

20.7. НАРУШЕНИЯ ДОМИНАНТНЫХ ОТНОШЕНИЙ

20.7.1. Понятие и общая характеристика доминанты

Доминантой, по определению А.А. Ухтомс­кого, является господствующая в данный момент функциональная структура ЦНС - центр, кон­стелляция центров, физиологическая система. Доминирование данной структуры над другими осуществляется путем сопряженного торможе­ния этих структур (рис. 194). Доминантные от­ношения имеют существенно важное значение для деятельности нервной системы: благодаря торможению других систем действующая в дан­ный момент физиологическая система не испы­тывает помех в виде влияний со стороны других систем, что обеспечивает достижение запрограм­мированного результата в необходимой мере, без искажений. Нарушения доминантных отноше-

678

ний могут иметь место при различных формах патологии нервной системы, они представляют собой типовой патологический процесс, осуще­ствляющийся на уровне системных отношений.

20.7.2. Виды нарушений доминантных отношений и их патогенетическое значение

Нарушение доминантных отношений выража­ется либо в виде их недостаточности, либо в виде их чрезмерного усиления. И в том и в другом случае возникает патология.

При недостаточности доминантных отноше­ний деятельность активной в данный момент системы нарушается влияниями на нее со сто­роны других систем. В этих условиях результат деятельности данной системы не соответствует тому, который должен быть достигнут. При глу­боком нарушении доминантных отношений та­кой результат вообще не может быть достигнут.

При чрезмерном усилении доминантных от­ношений патология заключается в том, что фи­зиологические системы и другие структуры ЦНС испытывают неадекватно сильное торможение, сопряженное с деятельностью доминирующей системы. Гиперактивная патологическая систе­ма приобретает значение патологической доми­нанты: она вызывает угнетение физиологичес­ких систем и в связи с этим дезорганизацию де­ятельности ЦНС.

В норме физиологическая доминанта и детер­минанта представляют собой рабочие принципы деятельности нервной системы. Доминанта бла­годаря сопряженному торможению других сис­тем обеспечивает возможность нормальной дея­тельности активной в данный момент системы, детерминанта же определяет особенности дея­тельности этой системы. Доминанта является принципом и механизмом межсистемных отно­шений, детерминанта - принципом и механиз­мом внутрисистемных отношений. Структура, играющая роль детерминанты в отношении час­тей данной системы, т. е. активирующая части системы и определяющая характер их активно­сти, в то же время может играть роль доминан­ты по отношению к структурам другой системы, подавляя их активность (см. рис. 194). Сочетан-ное осуществление принципов доминанты и де­терминанты является необходимым условием де­ятельности физиологической системы и дости-

жения ею необходимого результата. Нарушение этого сочетанного осуществления указанных принципов представляет собой патологию и один из эндогенных механизмов развития нервных расстройств.

20.8. БОЛЕЗНИ НЕРВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ

20.8.1. Понятие и общая характеристика

Расстройства функции возникают не только вследствие повреждения субстрата ее осуществ­ления - молекулярных и клеточных процессов, но и в результате нарушения регуляции этих процессов. Если нарушение регуляции играет главную патогенетическую роль, возникающие расстройства функции имеют характер дизрегу-ляционной патологии, или болезней регуляции. В тех случаях, когда дизрегуляционная патоло­гия связана с нарушением нервной регуляции, возникают болезни нервной регуляции (Г. Н. Крыжановский).

При болезнях регуляции, и в частности при болезнях нервной регуляции, инициальным зве­ном развития патологического процесса являются изменения в аппарате регуляции деятельности органа, который становится мишенью патоло­гических влияний со стороны измененного ап­парата регуляции. В некоторых случаях иници­альным патогенетическим звеном болезней ре­гуляции может быть первичное повреждение органа-мишени, однако возникающие при этом изменения регуляции становятся столь значи­тельными, что дизрегуляция приобретает веду­щее значение и является главным патогенети­ческим синдромом.

Патологически измененная регуляция дея­тельности органа представляет собой эндогенный патогенный фактор, который обусловливает раз­витие вторичных или дальнейших изменений в органе-мишени.

Нарушения нервной регуляции могут быть обусловлены изменениями как в центральных, так и в периферических звеньях аппарата регу­ляции. В обоих случаях эти звенья становятся патологическими детерминантами, обусловлива­ющими возникновение патологических систем, периферической эфферентной частью которых является орган-мишень. Клиническим выраже­нием деятельности этих ПС являются соответ-

679

ствующие синдромы. В том случае, если органа­ми-мишенями служат внутренние органы, воз­никает нейровисцеральная патология. Если патологической детерминантой становятся веге­тативные центры, возникающие синдромы пред­ставляют собой центрогенную вегетативную па­тологию.

20.8.2. Примеры болезней нервной регуляции

Болезни нервной регуляции составляют об­ширный класс разнообразных расстройств. К ним относятся нейрогенные формы сердечных арит­мий и гипертонии, вегетативные диэнцефальные пароксизмы, нейрогенные дискинезии внутрен­них полостных органов (желудок, кишечник, желчный пузырь, фаллопиевые трубы, матка и пр.), некоторые формы язвы желудка и две­надцатиперстной кишки, бронхиальной астмы, диабета, глаукомы, различного рода вегетатив­ные кризы, так называемые пароксизмальные состояния и пр. На рис. 195 представлена выз­ванная в эксперименте центрогенная форма на­рушения сердечного ритма.

Те формы патологии, которые в обиходе не-

редко обозначаются как «неврозы внутренних органов» (например, «кардиальный невроз», «невроз желудка» и пр.), представляют собой болезни нервной регуляции. Они относятся к невротическим расстройствам с определенными патологическими системами, органами-мишеня­ми которых являются соответствующие висце­ральные органы. Почему тот или иной орган ста­новится эффектором, зависит от патогенети­ческой структуры патологической системы, от того, в каком направлении пойдет ее развитие, какие нервные образования станут ее эфферент­ными звеньями. Вовлечение того или иного об­разования в структуру патологической системы зависит от того, будут ли преодолены механиз­мы регуляции этого образования влияниями де­терминанты. Важное значение имеют также соб­ственные механизмы регуляции органа-мишени. Так, в обычных условиях при эксперименталь­ных сердечных аритмиях, вызываемых создани­ем генератора в определенных отделах ЦНС, нарушения ритма сердца начинают проявлять­ся лишь при достаточно длительном действии генератора. Если же предварительно вызвать изменения реактивности сердца или даже его незначительное повреждение, которое само по себе не проявляется, то в этих условиях при об­разовании и деятельности генератора аритмии возникают быстро, при этом их характер может зависеть от особенностей повреждения сердца.

Болезни регуляции, в том числе и болезни нервной регуляции, врач обычно относит к так называемой функциональной патологии, говоря, что органических изменений нет. Такое заклю­чение не отражает сущности процесса. При бо­лезнях регуляции соответствующие структурные изменения возникают прежде всего в аппарате регуляции. В органе-мишени выраженные струк­турные изменения могут проявляться на более поздних стадиях процесса. Но и на ранних ста­диях в органе, например в сердце, могут суще­ствовать скрытые изменения, которые выявля­ются при патогенных влияниях из измененного аппарата нервной регуляции.

20.8.3. Принципы печения болезней нервной регуляции

Лечение, направленное лишь на нормализа­цию измененной функции внутреннего органа, является не патогенетическим, а симптоматичес­ким. Его результат обычно непродолжителен, и