Часть III. Патофизиология органов и систем

ложниться развитием острого нефрита, но наи­более частой формой является постстрептокок­ковый гломерулонефрит, который осложняет различные виды стрептококковой инфекции, причем наиболее частым нефритогенным возбу­дителем являются стрептококки группы А (осо­бенно тип 12). В развитии заболевания играют роль переохлаждение и генетическая предрас­положенность. Болеют в основном дети. В боль­шинстве случаев заболевание заканчивается спонтанным выздоровлением.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит составляет 2-4% всех случаев гломерулонефри-га. Основные его проявления - гематурия, про-теинурия, быстрое снижение функций почек, которое может привести к конечной стадии по­чечной недостаточности в течение нескольких цней или недель. Может быть результатом пер­вичного поражения почечных клубочков или проявлением системного заболевания (васкули-гы, системная красная волчанка, криоглобули-немия). В половине случаев отложение иммун­ных комплексов в клубочках не происходит. Выявлена связь этой разновидности гломеруло-нефрита с образованием антител к цитоплазме нейтрофилов. При световой микроскопии обна­руживаются полулунные пролифераты в капсу­ле Боумена вокруг клубочков.

Хронический диффузный гломерулонефрит представляет собой медленно прогрессирующее воспаление почечных клубочков, завершающее­ся замещением их фиброзной тканью и развити­ем хронической почечной недостаточности. Мо­жет быть следствием острого, но чаще возника-

ет первично. Довольно часто хронический гло­мерулонефрит является осложнением системной красной волчанки и гепатита С.

При иммунофлюоресцентной микроскопии обнаруживаются отложения иммунных комплек­сов в клубочках субэндотелиально и в области мезангиума, а также часто под эпителием. Кли-нико-лабораторными признаками этого заболе­вания являются гематурия, лейкоцитурия, про-теинурия, гиперазотемия. Одним из надежных показателей прогрессирующего заболевания по­чек считается содержание креатинина в сыво­ротке крови (более 212 мкмоль/л). Плохим про­гностическим признаком является также нали­чие гипертензии. В ряде случаев болезнь может длительное время протекать в скрытой форме. Постепенно нарастают симптомы почечной не­достаточности, завершающиеся уремией.

18.14. Пиелонефрит

Пиелонефрит (от греч. pyelos - лоханка) пред­ставляет собой неспецифическое инфекционное воспаление почечной лоханки с системой чаше­чек и интерстициальной ткани почки, преиму­щественно в области мозгового слоя. Процесс может быть одно- и двухсторонним. Пиелонеф­рит наиболее частое заболевание почек.

Причинами развития пиелонефрита являют­ся преимущественно кишечная палочка, стафи­лококк, протей, псевдомонас, реже - стрептококк, энтерококк и др. В большинстве случаев играет роль смешанная инфекция. В зависимости от путей поступления инфекции различают пиело-

нефрит гематогенный и уриногенный. В пос­леднем случае инфекция поступает в мочеточ­ник, а затем в лоханку из нижележащих отде­лов мочеполового тракта путем заброса инфици­рованной мочи. В этом случае способствующим фактором является затруднение для ее оттока. Развитием пиелонефрита могут осложняться са­харный диабет, подагра, миеломная болезнь.

По течению пиелонефрит подразделяют на острый и хронический. Острый пиелонефрит может быть гнойным или серозным. Он проте­кает как острое лихорадочное заболевание, ос­ложняющееся иногда бактериальным шоком (ре­зультат действия микробных эндотоксинов) и развитием острой почечной недостаточности. Обнаруживаются повышенная СОЭ и лейкоци­тоз со сдвигом влево. В осадке мочи содержатся лейкоциты, цилиндры, единичные эритроциты. Имеются резкие боли в области поясницы.

Хронический пиелонефрит может быть след­ствием острого или возникает первично. Наряду с воспалением лоханки происходит массивная воспалительная инфильтрация ткани почки в области мозговой зоны, сопровождающаяся об­струкцией дистальных канальцев и дилатацией и атрофией проксимальных. Имеют место про­грессирующий фиброз и гиалиноз интерстици-альной ткани, что может привести к сморщива­нию почки.

В ряде случаев обнаруживается умеренная лейкоцитурия с появлением активных лейкоци­тов, бактериурия, иногда микрогематурия и про-теинурия (до 1 г/сут). Вследствие поражения ка­нальцев может происходить повышенная поте­ря с мочой натрия. Экстраренальные нарушения могут выражаться в развитии артериальной ги­пертонии и гипохромной анемии, нейтрофиль-ного лейкоцитоза со сдвигом влево и увеличе­ния СОЭ. Следует иметь в виду, что заболевание может протекать годами в латентной форме, по­чти бессимптомно или с минимальными клини­ческими нарушениями. Функция почек может являться достаточной в течение долгого време­ни, но при двухстороннем поражении в конеч­ном итоге развивается хроническая почечная недостаточность.

Принципы лечения пиелонефрита. Основное значение имеет комплексная противомикробная терапия (сульфаниламиды, антибиотики и др.), ускорение оттока мочи. Лечение должно быть длительным, противорецидивным.

622