Часть III. Патофизиология органов и систем

способствует снижение реакции почек на дей­ствие предсердного натрийдиуретического пеп­тида, стимулирующего выведение натрия с мо­чой. Установлено, что пониженная реакция не-фротической почки на предсердный натрийуре-тический пептид обусловлена пострецепторным дефектом в механизме действия этого фактора на уровне канальцевого эпителия. Возникающее при этом повышение осмотического давления стимулирует секрецию АДГ, который усиливает задержку в организме воды, что ведет к разви­тию отеков (схема 32).

Стимуляция секреции АДГ под действием гипернатриемии сопровождается увеличением объема плазмы крови, но происходит ее разжи­жение, гипопротеинемия и гипоонкия возраста­ют. Вследствие этого избыточная вода не задер­живается в кровеносном русле, а перемещается в ткани, что способствует дальнейшему нараста­нию отеков, т.е. возникает «порочный круг».

Развитию гипопротеинемии при нефротичес-ком синдроме, кроме протеинурии способствуют повышенный выход белка в ткани в составе транссудата и потеря его через отечную слизис­тую кишечника. Гипопротеинемия сочетается с

диспротеинемиеи, так как наряду с альбумина­ми нередко снижается содержание в крови у-гло-булинов, которые также могут поступать в мочу. Вместе с тем наблюдается гиперлипидемия за счет повышения содержания липопротеидов низ­кой и очень низкой плотности при нормальном или пониженном уровне ЛПВП. В плазме крови повышается содержание холестерина и тригли-церидов. За развитие гиперлипидемии ответ­ственны два механизма: повышение продукции липопротеидов в печени и нарушение катаболиз­ма хиломикронов и ЛПОНП. Предполагается, что пониженный катаболизм липопротеидов может быть обусловлен потерей с мочой некоторых суб­станций (например, липопротеидной липазы). Однако ни один из компонентов, выделенных из мочи этих больных, полностью не устраняет на­рушения обмена липопротеидов. Гиперхолесте-ринемия и гиперлипидемия повышают риск раз­вития у таких пациентов сердечно-сосудистых нарушений.

При нефротическом синдроме многие транс­портные белки, связывающие эндогенные и эк­зогенные субстанции, теряются с мочой. В свя­зи с этим в плазме крови у больных с нефроти-

611

ческим синдромом понижен уровень ряда мик­роэлементов (Fe, Си и Zn), метаболитов витами­на D, тиреоидных и стероидных гормонов. Мно­гие лекарства в плазме крови связаны с альбу­минами, поэтому при гипоальбуминемии повы­шается количество свободно циркулирующих форм, что может повысить их токсичность.

Развитие обширных отеков (вплоть до отека легких и мозга) и накопление транссудата в се­розных полостях могут сопровождаться тяжелы­ми нарушениями функции жизненно важных органов и стать причиной летального исхода. Наряду с этим при нефротическом синдроме воз­никает ряд осложнений, являющихся фактора­ми риска для таких больных.

Главную опасность при нефротическом синд­роме составляют тромбоэмболические осложне­ния. У больных мембранозным гломерулонеф-ритом часто возникает тромбоз почечной вены (наблюдается у 20-30% взрослых пациентов); нередко происходит тромбоз глубоких вен голе­ни. Другим опасным осложнением является эм­болия легочной артерии. Артериальные тромбо­зы менее часты, но они могут привести к нару­шению коронарного кровообращения, что повы­шает риск развития инфаркта миокарда. Глав­ными факторами, ответственными за состояние гиперкоагуляции при нефротическом синдроме, являются повышение содержания прокоагулян-тов - фибриногена и плазменных факторов V и VIII, снижение содержания антикоагулянта ан­титромбина III, ослабление активности фибри-нолитической системы вследствие снижения со­держания плазминогена и повышение активно­сти а₂-антиплазмина; кроме того, происходит увеличение количества тромбоцитов и повыша­ется их способность к адгезии и агрегации, что способствует нарушению микроциркуляции в различных органах и тканях.

ДРУ^ГУЮ опасность для больных с нефротичес-ким синдромом представляют инфекционные осложнения. Ранее дети с этим синдромом уми­рали от бактериальной инфекции, в частности от пневмококкового перитонита. Повышенная чувствительность к бактериальной инфекции обусловлена снижением уровня иммуноглобули­нов А и G вследствие потери их с мочой.

Нередко происходит развитие гипокальцие-мии, что обусловлено потерей с мочой связанно­го с белком кальция и метаболитов витамина D и снижением продукции этого витамина в про­ксимальных канальцах нефронов. Следствием гипокальциемии является развитие гиперпара-

612

тиреоза и остеопороза. Из других осложнений следует указать на возможность развития ост­рой почечной недостаточности в связи с резко выраженной гиповолемией.

Ренальные показатели при нефротическом синдроме в значительной степени зависят от за­болевания, на фоне которого он развился. В наи­более чистом виде они выражены при нефропа-тии с минимальными изменениями. При этом состоянии наблюдается олигурия, относительная плотность мочи повышена (1030 - 1050); кроме массивной протеинурии, имеется липидурия; в осадке мочи обнаруживаются гиалиновые, вос-ковидные и эпителиальные цилиндры с жиро­выми включениями. При других вариантах не-фротического синдрома в осадке мочи могут при­сутствовать эритроциты и лейкоциты. Массив­ная протеинурия повреждает эпителий каналь­цев, и это может сопровождаться развитием глю-козурии, гипераминоацидурии, фосфатурии, по­чечного канальцевого ацидоза; возникает состо­яние, подобное синдрому де Тони - Дебре - Фан-кони.

Считается, что прогноз нефротического синд­рома благоприятен при нефропатии с минималь­ными изменениями (при условии своевременно начатого лечения). При нефротическом синдро­ме другой этиологии исход зависит от вида забо­левания, возникших осложнений, возраста па­циента, своевременности и правильности лече­ния.

18.11.2. Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность - это бы­стро возникающее, потенциально обратимое, резкое снижение функции почек, сопровожда­ющееся появлением гиперазотемии и многих других нарушений гомеостаза и функций ор­ганов.

Различают три формы ОПН:

1) преренальную, характеризующуюся нару­шением почечной гемодинамики без поврежде­ния паренхимы почек;

2) ренальную, связанную с повреждениемаппарата почечных канальцев;

3) постренальную, обусловленную остро воз­никающей окклюзией мочевыводящих путей.

Этиология ОПН

Преренальная ОПН возникает при значитель-