Часть III. Патофизиология органов и систем

время пароксизмов головокружением, головной болью, галлюцинациями, повышенной возбуди­мостью нервной системы, судорогами.

Реже феохромоцитома сопровождается желу­дочно-кишечным синдромом. Он выражается в тошноте, рвоте, запорах, иногда в изъязвлении стенки желудка кишечника с последующим раз­витием кровотечения.

Считается, что гипофункция мозгового слоя надпочечников может служить одним из пато­генетических факторов гипотонических состоя­ний.

19.2.3. Патофизиология щитовидной железы

Гипертиреоз

Гипертиреоз - синдром, вызываемый повы­шением функции щитовидной железы. Резко выраженный гипертиреоз называют тиреотокси­козом. Гипертиреоз, в зависимости от места, где произошло первичное нарушение, можно разде­лить на первичный, вторичный и третичный. Причинами первичного гипертиреоза может быть нарушение функции щитовидной железы, развивающееся при таких болезнях, как диф­фузный токсический зоб (базедова болезнь, бо­лезнь Грейвса, болезнь Парри), тиреотоксичес-кая аденома щитовидной железы. Причиной вторичного гипертиреоза может являться раз­витие ТТГ-секретирующей опухоли аденогипо-физа, а причиной третичного гипертиреоза -нарушение в гипоталамусе.

В целом наиболее частой причиной развития гипертиреоза является диффузный токсический зоб. Считается, что при этом заболевании в орга­низме вырабатываются тиреоидстимулирующие антитела, которые, подобно ТТГ, способны свя­зываться с рецепторами на базальной мембране тиреоцита, что приводит к активации клетки. Одновременно уровень ТТГ в крови больных сни­жен по механизму обратной связи.

Гипертиреоз сопровождается нарушением энергетического и повышением основного обме­на, усилением потребления кислорода, расстрой­ством различных видов обмена, похуданием, нарушением функции ЦНС, сердечно-сосудистой системы и других органов.

Энергетический обмен. Трийодтиронин разоб­щает окисление и фосфорилирование в митохон­дриях клеток, в результате чего энергия окисле-

ния НАД.Н2 и НАДФ.Н2 не аккумулируется в АТФ и рассеивается. Уменьшение синтеза АТФ увеличивает концентрацию его предшественни­ков - АДФ и неорганического фосфата, а также изменяется перенос АДФ в митохондрии, по­скольку трийодтиронин связывается с перенос­чиком АДФ транслоказой, что, в свою очередь, усиливает окислительные процессы и тем самым рассеивание энергии. Это ведет к увеличению основного обмена.

Углеводный обмен. При гипертиреозе уси­лен обмен углеводов. Увеличена утилизация глю­козы тканями. Активируется фосфорилаза пе­чени и мышц, следствием чего является усиле­ние гликогенолиза и обеднение этих тканей гли­когеном. Увеличивается активность гексокина-зы и всасывание глюкозы в кишечнике, что мо­жет сопровождаться алиментарной гиперглике­мией. Активируется инсулиназа печени, что вместе с гипергликемией вызывает напряжен­ное функционирование инсулярного аппарата и в случае его функциональной неполноценности может привести к развитию сахарного диабета. Усиление пентозного пути обмена углеводов спо­собствует образованию НАДФ.Н2.

Белковый обмен. На белковый обмен тирео-идные гормоны в больших дозах оказывают глав­ным образом катаболическое действие, что при­водит к отрицательному азотистому балансу. Усиливается выделение азота, фосфора и калия с мочой, указывающее на клеточный распад. Увеличивается выделение аммиака. В крови по­вышается уровень остаточного азота и азота ами­нокислот. С повышенным катаболизмом белка связано развитие таких симптомов диффузного токсического зоба, как атрофия мышц и остео-пороз.

Жировой обмен. В связи с усилением энер­гетического обмена больные тиреотоксикозом худеют главным образом за счет уменьшения запасов жира в жировых депо. Уменьшение за­пасов жиров происходит вследствие: а) мобили­зации жиров из депо за счет сенсибилизации симпатических нервных окончаний в жировой ткани; б) ускорения окисления жиров в печени; в) торможения перехода углеводов в жиры. В связи с усилением окисления жира увеличива­ется образование кетоновых тел. При одновре­менном дефиците углеводов это приводит к на­рушению их окисления и, следовательно, к ги-перкетонемии и кетонурии. Повышенный рас-

647

пад жиров приводит к развитию общего похуда­ния больных диффузным токсическим зобом.

Водный и минеральный обмен. Увеличены: а) относительное содержание воды в организме в связи с похуданием; б) объем плазмы; в) ско­рость фильтрации воды через капиллярные стен­ки; г) диурез в связи с усилением почечного кро­вотока и клубочковой фильтрации; д) потоотде­ление и е) потеря воды с выдыхаемым возду­хом. Усиливается выведение кальция, фосфора и калия.

Центральная нервная система и другие орга­ны. Тиреоидные гормоны оказывают выражен­ное влияние на центральную нервную систему. Возбудимость коры головного мозга повышает­ся. В клетках коры, ствола головного мозга и передних рогов спинного мозга развиваются ток­сически-дегенеративные изменения. Меняется возбудимость гипоталамических вегетативных центров, а в связи с этим и функция внутрен­них органов.

Со стороны сердечно-сосудистой системы от­мечаются стойкая тахикардия, наклонность к мерцанию предсердий. В основе этого явления лежит повышение чувствительности миокарда к адреналину и норадреналину в связи с увеличе­нием количества бета-адренергических рецепто­ров под влиянием тиреоидных гормонов. Возмож­но также, что при распаде тиреоидных гормо­нов образуются активные продукты, способные функционировать как псевдокатехоламины. Уси­ление работы сердца вызывает его гипертрофию и дистрофические изменения. Нарастание воз­буждения симпатического отдела нервной сис-

темы приводит к повышению тонуса артериол и развитию гипертонии, развитию тремора. Сни­жение количества гликогена в печени уменьша­ет ее дезинтоксикациониую функцию и способ­ность синтезировать белки. Повышена влажность и температура кожи. Развивающийся в ряде слу­чаев при диффузном токсическом зобе экзоф­тальм (пучеглазие) (рис. 175), так же как и из­менение кожи голеней и кистей (акропатия), мо­жет быть следствием аутоиммунного поврежде­ния тканей.

Гипотиреоз

Гипотиреоз - состояние, возникающее при недостатке тиреоидных гормонов в организме.

Так же как и гипертиреоз, он может быть пер­вичным, вторичным и третичным. Первичный гипотиреоз встречается при тиреоидите Хаси-мото, дефектах биосинтеза тиреоидных гормо­нов, тиреоидэктомии, лечении радиоактивным йодом, недостаточном поступлении йода в орга­низм и других патологических процессах в же­лезе. Вторичный и третичный гипотиреоз яв­ляются следствием выпадения регуляторных влияний (поражения гипофиза, дефицит тиро-либерина). Наиболее выраженную форму гипо­тиреоза у взрослых называют микседемой (рис.

648

176). Синдром, который развивается у детей в связи с полной недостаточностью щитовидной железы, называют кретинизмом. Кретинизм ха­рактеризуется выраженной задержкой роста и своеобразной внешностью больного. В основе кре­тинизма лежит, как правило, аплазия щитовид­ной железы.

Тиреоидэктомия в эксперименте сопровожда­ется отставанием в росте молодых животных, задержкой роста трубчатых костей и полового развития. Возникают отклонения от нормы во внешнем виде. Меняется конфигурация черепа -укорачивается передняя часть лица, а задняя приобретает шаровидную форму, останавливается развитие зубов. У собак конечности становятся толстыми, движения неуклюжими, прекраща­ется рост шерсти. Развивается слизистый отек подкожной клетчатки вследствие задержки воды, хлористого натрия и накопления в соединитель­ной ткани мукополисахаридов, обладающих гид­рофильными свойствами. При хорошем содер­жании животные могут жить месяцы и годы.

При гипотиреозе наблюдаются следующие нарушения обмена веществ и функций органов:

Энергетический обмен. Уменьшается интен­сивность окислительных процессов, снижается основной обмен.

Белковый обмен. Снижается интенсивность

синтеза белка. Свидетельством этого является торможение скорости включения метионина в белки тканей. Повышен катаболизм аминокис­лот, снижено содержание РНК в тканях.

Углеводный обмен. Интенсивность обмена углеводов падает, повышается содержание гли­когена в печени в связи со снижением активно­сти фосфорилазы, а в результате ослабления ак­тивности гексокиназы уменьшается всасывание глюкозы в кишечнике. Следствием замедления окислительных процессов в тканях может быть развитие гиперкетонемии.

Жировой обмен. Снижена скорость синтеза холестерина в печени и надпочечниках, однако еще более замедляется его распад, что ведет к гиперхолестеринемии и способствует развитию атеросклероза.

После тиреоидэктомии у собак снижается воз­будимость центральной нервной системы. У лю­дей при гипотиреозах отмечается замедление психических реакций, ослабление памяти, в тя­желых случаях - слабоумие.

Эндемический зоб. Особой формой гипотире­оза является эндемический зоб. Эндемический зоб развивается в определенных географических районах, в которых население не получает с пищей достаточного количества йода. Недоста­ток йода снижает синтез тиреоидных гормонов,

649

что по механизму обратной связи усиливает сек­рецию ТТГ гипофизом. Это вызывает гиперпла­зию железы, что вначале компенсирует недоста­ток тиреоидных гормонов. Однако при продол­жающемся дефиците йода эта компенсация ока­зывается недостаточной для образования тирео­идных гормонов и развивается гипотиреоз, ко­торый в далеко зашедших случаях может пе­рейти в микседему и кретинизм (рис. 177). Про­филактическое введение йода препятствует воз­никновению этого заболевания. С этой целью к поваренной соли добавляют 0,002% йодистого натрия или калия. Потребление 6 г соли ежед­невно означает прием 120 мкг йодида, что явля­ется оптимальной суточной дозой для взрослых.

Нарушение секреции тиреокалыдитонина

Тиреокальцитонин - ТКТ (он же кальцито-нин) образуется в светлых клетках парафолли-кулярного эпителия щитовидной железы (так называемых С-клетках, обозначенных по назва­нию гормона). Он оказывает эффект, противопо­ложный действию паратгормона (ПГ): угнетает функцию остеокластов и усиливает их превра­щение в остеобласты; ТКТ оказывает прямое действие на остеокласты через соответствующие рецепторы на этих клетках (рис. 178). В резуль­тате угнетается резорбция кости остеокластами. Помимо указанного действия, кальцитонин об­ладает кальцийуретическим и фосфоруретичес-ким эффектом, а также он увеличивает образо­вание 1,25-дигидроксивитамина D₃, что усили-

650

вает абсорбцию кальция в кишечнике.

Увеличено образование ТКТ при аденомах и медуллярной аденокарциноме щитовидной же­лезы, происходящих из С-клеток. Вторично нарушается образование ТКТ при гипер- и гипо-тиреозах. При гипертиреозах усиливается ката­болизм белковой основы костной ткани, в связи с чем усиливается вымывание из кости кальция. Это включает механизмы обратной связи, кото­рые, с одной стороны, тормозят образование ПГ, а с другой - усиливают секрецию ТКТ. Послед­ний тормозит развитие остеопороза, но при дли­тельном и тяжелом течении гипертиреоза исто­щается компенсаторное образование ТКТ и раз­вивается остеопороз. При гипотиреозе кальций задерживается в организме и накапливается в костях.

Патофизиология околощитовидных желез

Гиперпаратиреоз - синдром, вызываемый усилением функции паращитовидных желез. Встречается при паратиреоидной дистрофии (пер­вичный гиперпаратиреоз, болезнь Реклингхау-зена). В основе этого заболевания лежит образо­вание аденом в околощитовидных железах. По­нижение уровня кальция в плазме крови также стимулирует функцию железы. Поэтому проис­ходят вторичная гиперплазия и гиперфункция этих желез при первичном нарушении функции почек, недостатке кальция в пище, потеря его во время беременности и лактации, при поно­сах, авитаминозе D.

При выраженном гиперпаратиреозе костная ткань теряет кальций. Развивается остеопороз. Костная ткань заменяется фиброзной, становит­ся мягкой (остеомаляция).

В тканях лактат и цитрат кальция легко окис­ляются, поэтому кальций выпадает в осадок, образуя кальциевые отложения. Этот процесс идет и в почках. Увеличивается выведение каль­ция с мочой, что приводит к полиурии и гипото­нии мочи. Одновременно происходит обызвеств­ление клеток канальциевого эпителия и выпа­дение фосфорнокислых и углекислых солей каль­ция в просвете канальцев. Иногда это является основой образования камней в мочевом тракте. В резко выраженных случаях гиперпаратиреоза нарушение функции почек приводит к анурии и уремии.