Часть III. Патофизиология органов и систем

ни Иценко - Кушинга следует отличать синд­ром Иценко - Кушинга, имеющий аналогичную клиническую картину, но обусловленный гор­монально-активной аденомой или аденокарци-номой коры надпочечников, а также злокаче­ственными опухолями вненадпочечниковой ло­кализации, продуцирующими АКТГ-подобные пептиды (например, бронхогенный рак легких).

В 1924 г. Н.М. Иценко опубликовал наблю­дение больных со следующими признаками: из­менение очертаний лица (ожирение его нижней части), перераспределение жира (ожирение ту­ловища при отсутствии ожирения конечностей), мраморность кожных покровов, стрии (багрово-синюшные полосы) на передней стенке живота и бедрах, атрофия мышц конечностей и увели­чение живота, повышение артериального давле­ния, остеопороз, нарушение половых функций. Патологоанатомически Н.М. Иценко в ряде слу­чаев определял изменения в гипоталамусе, что и позволило ему связать наблюдаемую клини­ческую картину с этими изменениями.

В 1932 г. Кушинг описал ту же клиническую картину, связав ее с базофильной аденомой ги­пофиза. В настоящее время вопрос этиологии болезни Иценко - Кушинга все еще не решен. Было установлено, что данное заболевание воз­никает на фоне развития стресса, нейроинфек-ций, травм мозга, абортов, родов, полового со­зревания и чрезмерной физической нагрузки. По-видимому, действие этих факторов опосредует­ся через центральные нейромедиаторы (ацетил-холин, серотонин, норадреналин и др.), которые, в свою очередь, регулируют секрецию кортико-либерина в гипоталамусе. В патогенезе болезни Иценко - Кушинга может иметь значение невос­приимчивость нейронов мозга к ингибирующим влияниям механизма обратной связи, развива­ющаяся и закрепляющаяся в результате повреж­дения гипоталамуса и высших отделов ЦНС. Так или иначе продукция кортиколиберина в гипо­таламусе увеличивается, что приводит к гипер­плазии базофильных клеток гипофиза, выраба­тывающих повышенные количества АКТГ. Если причина, вызвавшая повышение продукции кор­тиколиберина, сохраняется длительно, то гипер­плазия превращается в микроаденому, а затем и в аденому. Повышенный уровень АКТГ при этом заболевании сочетается с повышением уровня и других продуктов проопиомеланокортина.

Избыточно образующийся АКТГ оказывает

свое действие двояко: а) через надпочечники и б) вненадпочечниковым путем.

В надпочечниках АКТГ стимулирует пучко­вую и (в меньшей степени) сетчатую зону, уси­ливая образование главным образом кортизола и кортикостерона, выражением чего является гиперкортизолизм.

Избыточная секреция глюкокортикоидов, в свою очередь, приводит к развитию гиперглике­мии, поскольку она угнетает утилизацию глю­козы на периферии и усиливает глюконеогенез. Следствием этого является повышенная секре­ция инсулина, чувствительность к которому в тканях снижается. Усиливая образование кор­тизола, АКТГ тем самым увеличивает катаболизм белка. С повышенным распадом белка связано развитие ряда симптомов заболевания, таких как остеопороз (деградация белковой матрицы кос­ти), мышечная слабость (атрофия мышц), стрии.

Избыток кортизола приводит, помимо этого, к задержке натрия и воды, а также синергичес-ки с катехоламинами кортизол действует на пе­риферические сосуды, что вызывает их спазм. Все это приводит к развитию артериальной ги­пертонии. Повышенное выведение калия способ­ствует развитию мышечной слабости. Избыток кортизола может быть в некоторой степени при­чиной развития гирсутизма (избыточного оволо-сенения) у больных женщин.

Вненадпочечниковое действие АКТГ на неко­торые обменные процессы отличается от его дей­ствия на эти же процессы через усиление секре­ции кортизола. Так, АКТГ способен увеличивать активность тирозиназы в меланоцитах, что при­водит к такому нередкому клиническому при­знаку заболевания, как гиперпигментация. На жировой обмен АКТГ воздействует следующим образом: добавление его непосредственно к жи­ровой ткани стимулирует ее липолитическую активность (распад жира) и тем самым мобили­зацию жира с образованием свободных высших неэстерифицированных жирных кислот. Одна­ко усиливая образование кортизола, АКТГ ока­зывает следующее влияние: а) тормозит моби­лизацию жира; б) активирует глюконеогенез и тем самым способствует образованию жира; в) тормозит действие СТГ, активирующее окисле­ние жира. Очевидно, конечный результат зави­сит от соотношения надпочечникового и вне-надпочечникового действия гормона.

Избыточная секреция тиреотропного гормо-

641

на. Избыточное образование ТТГ стимулирует функцию щитовидной железы, что приводит к усиленному образованию тиреоидных гормонов, развитию так называемого вторичного гиперти-реоза и тиреотоксикоза (см. ниже). Кроме того, ТТГ увеличивает содержание кислых мукополи-сахаридов в коже, мышцах и ретроорбитальной клетчатке как интактных, так и тиреоидэкто-мированных животных. Причиной данного на­рушения могут выступать аденомы из базофиль-ных клеток, секретирующих тиротропин. Они являются редкой формой опухолей передней доли гипофиза. В этом случае к симптоматике гипер-тиреоза и токсикоза прибавляются и офтальмо­логические нарушения (изменение полей зрения и глазного дна), возникающие вследствие сдав­ливания опухолью перекреста зрительного не­рва при выходе ее за пределы турецкого седла. Избыточная секреция гонадотропных гор­монов. К их числу относятся: а) фоллитропин, или фолликулостимулирующий гормон; б) лют-ропин, или лютеинизирующий гормон, у муж­чин он обозначается как гормон, стимулирую­щий интерстициальные клетки; в) пролактин, или лактотропный гормон. Их секреция тесно связана с функцией гипоталамуса. В гипотала­мусе выделяются соответствующие либерины, которые, спускаясь в гипофиз, стимулируют там образование ФСГ и ЛГ (ГСИК). Образование же пролактина при этом тормозится. Повреждение срединного возвышения, как и гипофизэктомия, ведет к уменьшению секреции ГТГ и к атрофии половых желез. Наоборот, повреждение задних образований гипоталамуса вызывает усиление секреции ГТГ и в детском возрасте приводит к преждевременному половому созреванию. Опре­деленное значение в патогенезе одного из видов преждевременного полового созревания - мак-рогентосомии придают нарушению функции шишковидной железы, так как считают, что в физиологических условиях она до определенно­го возраста тормозит секрецию ГТГ, поскольку мелатонин, секретируемый эпифизом, угнетает секрецию гонадотропинов. Преждевременное угнетение функции этой железы (гипопинеа-лизм) растормаживает секрецию ГТГ и приво­дит к раннему половому созреванию. Согласно другим представлениям, имеют значение опухо­ли подбугорья вообще, которые каким-то обра­зом стимулируют секрецию ГТГ гипофизом. Сек­реция ГТГ увеличивается и при первичном вы-

642

падении инкреторной активности половых же­лез, однако это не ведет к повышению продук­ции половых гормонов.

Избыточное образование пролактина отмече­но у больных синдромом лактореи - аменореи, возникающим в связи с первичным повреж­дением гипоталамуса. При этом нередко нахо­дят опухоль гипоталамуса или хромофобную аденому гипофиза.

19.2.2. Патофизиология надпочечников

Кортикостероидная недостаточность

Кортикостероидная недостаточность может быть тотальной, когда выпадает действие всех гормонов, и частичной - при выпадении актив­ности одного из гормонов коры надпочечников.

Тотальная кортикостероидная недостаточность в эксперименте вызывается адреналэктомией. После адреналэктомии животное неминуемо по­гибает при явлениях выраженной адинамии и гипотонии. Продолжительность жизни составля­ет от нескольких часов до нескольких суток.

У людей острая тотальная недостаточность надпочечников (синдром Уотерхауса - Фрид-рихсена) может возникать при некоторых ин­фекционных болезнях или нарушениях крово­обращения. В связи с быстрым выпадением фун­кции надпочечников развивается коллапс и боль­ные могут умереть в течение первых же суток.

Хроническая надпочечниковая недостаточ­ность характерна для болезни Аддисона (или бронзовой болезни). Причиной развития болез­ни Аддисона чаще всего является туберкулез­ная инфекция или аутоиммунный процесс (ауто­иммунный адреналит), лежащий, по-видимому, в основе патогенеза так называемой идиопати-ческой атрофии коры надпочечников. В основе патофизиологических изменений, возникающих в результате прогрессирующей гибели ткани коры надпочечника, лежит комбинация недоста­точности всех гормонов его коры. При этом на­блюдаются: 1) нарушения водного, минерально­го и углеводного обмена; 2) расстройство функ­ции сердечно-сосудистой системы; 3) развитие адинамии (мышечная слабость); 4) пигментация кожных покровов и слизистых оболочек, в свя­зи с чем это заболевание называют бронзовой болезнью.

Водный и минеральный обмен. В основе на-