Часть III. Патофизиология органов и систем

ном снижении перфузии почечных сосудов, обус­ловленном острой системной гипотонией (шок, коллапс), снижением объема экстрацеллюлярной жидкости (кровопотеря, обезвоживание), умень­шением эффективного объема кровотока при об­ширных отеках и водянках (цирроз печени, не-фротический синдром, сердечная недостаточ­ность).

К этиологическим факторам ренальной фор­мы ОПН относятся такие воздействия, которые обусловливают не только снижение клубочковой фильтрации, но и резко выраженное нарушение функции канальцев вследствие развития в них дистрофических изменений вплоть до острого некроза. По этиологии различают два типа ост­рого канальцевого некроза (ОКН) - ишемичес-кий и нефротоксический. Причинами первого из них может быть резкое снижение системного артериального давления, особенно в сочетании с ДВС-синдромом и сладжем, при тех же состоя­ниях, которые играют роль в развитии прере-нальной ОПН, но более резко выраженных и длительно действующих; нередко такое состоя­ние может развиться после обширных хирурги­ческих операций, особенно осложненных сепси­сом.

Нефротоксический ОКН развивается при пря­мом повреждающем действии на эпителий ка­нальцев промышленных ядов (соли ртути, меди, платины, висмута, хрома, серебра, урана, мы­шьяка), радиоконтрастных средств, лекарствен­ных препаратов (аминогликозидные антибиоти­ки, нестероидные противовоспалительные сред­ства, цисплатин, сульфаниламиды и др.), гриб­ных и змеиных ядов, бактериальных токсинов (при сепсисе, анаэробной инфекции). Кроме того, к факторам, вызывающим ренальную ОПН, от­носят блокаду почечных канальцев миоглобином при рабдомиолизе (краш-синдром, чрезмерные физические нагрузки, приступы судорог и др.), гемоглобином (при резко выраженном гемоли­зе), легкими цепями иммуноглобулинов (при миеломе), уратами (при чрезмерно выраженном распаде нуклеопротеидов в связи с противоопу­холевой терапией). Примерно в 15-25 % случаев ренальная ОПН обусловлена воспалительными процессами в почечной паренхиме, такими как острый гломерулонефрит и пиелонефрит, интер-стициальный нефрит, васкулит и др.

Причинами развития постренальной ОПН могут являться: нарушение проходимости обо­их мочеточников (закупорка камнями, кровяны­ми сгустками, сдавление забрюшинными лим-

Глава 18 / патофизиология почек

фоузлами и др.), рак мочевого пузыря, шейки матки, простаты, стриктура уретры и др.

Патогенез ОПН

Основными патогенетическими факторами при развитии ОПН являются резкое снижение клубочковой фильтрации и повреждение каналь­цевого эпителия в связи с ишемией или действи­ем нефротоксинов, что сопровождается наруше­нием процессов реабсорбции, секреции и экск­реции (схема 33). Снижение фильтрации может быть обусловлено спазмом почечных артериол в связи с падением системного артериального дав­ления (централизация кровообращения); нару­шением их проходимости из-за сладжа эритро­цитов или образования микротромбов (ДВС-син-дром), замедлением кровотока и снижением фильтрационного давления при обезвоживании. Констрикция почечных артериол может быть результатом внутрипочечной перестройки кро­вотока, происходящей независимо от состояния системного кровообращения: вследствие пони­женной реабсорбции натрия из-за повреждения эпителия канальцев повышается концентрация его в канальцевой жидкости, это стимулирует через рецепторы, заложенные в macula densa, продукцию ренина и ангиотензина-И, который вызывает констрикцию афферентных артериол почечных клубочков, что сопровождается шун­тированием крови на уровне кортико-медулляр-ной зоны. В патогенезе расстройств почечного кровообращения важную роль играет нарушение равновесия между N0, расширяющим сосуды, и эндотелином, вызывающим их спазм.

Различные нефротоксины в большинстве слу­чаев оказывают прямое повреждающее действие на эпителий канальцев, вызывая нарушение ферментативно-обменных реакций, окислитель­ных процессов, структуры и функции клеточ­ных мембран. В повреждении и гибели каналь­цевого эпителия играет роль нарушение внутри­клеточного гомеостаза кальция (содержание его в цитоплазме возрастает). Это сопровождается повреждением митохондрий, усилением ПОЛ и активацией фосфолипаз, в том числе фосфоли-пазы А₂. Под действием последней высвобожда­ется арахидоновая кислота. При ее расщепле­нии образуются тромбоксаны и лейкотриены, являющиеся хематтрактантами для нейтрофи-лов, повреждающих клетки своими лизосомаль-ными ферментами и активными радикалами кислорода.

613

В патогенезе ОПН при остром гломерулонеф-рите играют роль нарушения кровообращения в клубочках и интерстициальной ткани, заполне­ние капсулы Боумена экссудатом и пролифери-рующими клетками, отек интерстиция, повыше­ние внутрипочечного давления, нарушение про­ходимости канальцев в результате обтурации кровяными сгустками. В механизме развития постренальной ОПН главную роль играет повы­шение внутрипочечного давления в связи с на­личием препятствия для оттока мочи. Кроме того, снижению клубочковой фильтрации спо­собствует афферентная почечная вазоконстрик-ция, развивающаяся в ответ на резкий подъем внутриканальцевого давления, сопровождающе­гося выбросом ангиотензина-П и тромбоксана А₂.

Нарушение функции почек при ОПН

Преренальная ОПН характеризуется сниже­нием скорости клубочковой фильтрации, умень­шением объема первичной мочи. Происходит

614

недостаточное очищение крови от азотистых метаболитов. Функция канальцев не нарушена. Поскольку расстройства кровообращения, при­водящие к снижению перфузии почек, сопровож­даются повышением активности ренин-ангиотен-зивной системы и усиленной продукцией альдо-стерона, то увеличивается реабсорбция натрия в диета льном отделе нефрона, экскреция его с мочой уменьшается. Наряду с натрием повыша­ется и реабсорбция мочевины, которая пассивно следует за ним. Развивается олигурия, чему спо­собствует не только снижение фильтрации, но и увеличение реабсорбции воды под действием АДГ, продукция которого стимулируется импуль­сами, поступающими в гипоталамус от осмо- и волюморецепторов. Концентрационная способ­ность почек сохранена, об этом свидетельствует повышение отношения креатинина мочи к кре-атинину плазмы крови. В моче могут присут­ствовать небольшое количество белка и гиали­новые цилиндры.

Ренальная ОПН независимо от этиологии