Часть III. Патофизиология органов и систем

Стадия III - уремическая, характеризуется снижением объема клубочковой фильтрации до 10-5 % от должного, имеется высокая степень гиперазотемии и клинические признаки уремии.

Особенности функционирования почек при ХПН. В процессе развития болезни изменяются объем и относительная плотность выделяющей­ся мочи. Различают стадии полиурии и олигу-рии. В стадии полиурии объем суточной мочи возрастает до 2-4 л, причем наиболее ранним отклонением от нормы является увеличение объе­ма ночного диуреза (никтурия). Вместе с тем моча имеет низкую относительную плотность, близ­кую к таковой первичной мочи (1010-1014). Для объяснения механизма развития этих изменений предложена гипотеза «интактного нефрона», согласно которой неповрежденные, продолжаю­щие функционировать нефроны гипертрофиру­ются и работают с повышенной нагрузкой. В них увеличивается скорость клубочковой фильтрации за счет расширения афферентных и повышения тонуса эфферентных артериол. В результате уве­личивается гидростатическое давление в полос­ти капсулы клубочка, что сопровождается уско­ренным перемещением жидкости по канальцам и сокращением времени пребывания ее в кон­такте с канальцевым эпителием. Это ограничи­вает процесс реабсорбции растворенных в пер­вичной моче веществ, и они удерживают внутри канальцев воду, препятствуя ее всасыванию. В результате развивается осмотический диурез. Кроме того, обнаружено снижение чувствитель­ности эпителия дистальных канальцев и соби­рательных трубочек к действию альдостерона и АДГ. Вследствие этого еще в большей степени снижается реабсорбция натрия, воды и мочеви­ны и выделяется в повышенном объеме слабо концентрированная моча. Уменьшению концен­трационной способности также способствует уко­рочение времени пребывания жидкости в петле Генле. В результате снижается поступление в интерстиций мозгового вещества почек различ­ных электролитов, привлекающих сюда воду из дистальных отделов нефрона. Поскольку общий объем клубочковой фильтрации понижен из-за уменьшения количества функционирующих не-фронов, то выведение с мочой большого количе­ства воды и натрия рассматривается как при­способительная реакция, препятствующая раз­витию гипергидратации и гипернатриемии.

Длительное повышение гидростатического давления в клубочках интактных нефронов вы-

зывает их повреждение в виде дилатации и фо­кального гломерулосклероза.

В результате количество действующих нефро­нов продолжает снижаться, что и обусловливает переход в стадию олигурии, когда клубочковая фильтрация уменьшается до 10 мл/мин или в еще большей степени, а объем суточной мочи становится менее 500 мл. На этой стадии полно­стью утрачивается способность почек к разведе­нию и концентрированию мочи, наблюдается изостенурия. Расстройства гомеостаза достига­ют выраженной степени. Развивается уремия.

Функционально-метаболические расстройства при ХПН

Развитие ХПН сопровождается гиперазотеми­ей, ацидозом, нарушениями электролитного, водного и других видов обмена. Гиперазотемия обусловлена уменьшением объема клубочковой фильтрации. Стойкое увеличение содержания в крови креатинина, мочевины и мочевой кисло­ты происходит на той стадии болезни, когда объем фильтрации составляет менее 40 % от нормы. Показателем развития хронической по­чечной недостаточности является концентрация креатинина 0,13 ммоль/л и выше, а мочевины -10 ммоль/л и выше. В поздние сроки ХПН кон­центрация этих веществ в крови возрастает в 4-5 раз и более по сравнению с нормой.

При задержке экскреции с мочой конечных продуктов обмена отмечается выделение моче­вины и других азотистых метаболитов через пищеварительный тракт, потовые железы, ды­хательные пути, а также через серозные оболоч­ки и в полость суставов. Задержка в организме мочевой кислоты сопровождается отложением уратов в тканях, развитием подагры. Наруше­ния минерального обмена проявляются в виде гипокальциемии, гиперфосфатемии, гиперкали-емии, гипо- или гипернатриемии, гипермагние-мии. Развитие гипокальциемии связано с нару­шением образования в проксимальных каналь­цах витамина D₃, при недостатке которого сни­жается всасывание кальция в кишечнике. Вме­сте с тем снижаются клубочковая фильтрация и выделение с мочой неорганических фосфатов, что ведет к развитию гиперфосфатемии. Избы­ток фосфатов в сыворотке сопровождается обра­зованием нерастворимой фосфорно-кальциевой соли, которая откладывается в мягких тканях, в том числе и в почках. Это способствует разви-

617

тию еще более выраженной гипокальциемии, которая стимулирует секрецию паратгормона. В результате возникает состояние вторичного ги-перпаратиреоза. Для предупреждения этого не­обходимо ограничить поступление фосфатов с пищей. Гиперкалиемия развивается у больных ХПН только на поздней стадии болезни, когда клубочковая фильтрация становится ниже 15 мл/ мин, а диурез менее 600 мл/сут. В течение дли­тельного срока резкое снижение фильтрации калия в клубочках компенсируется усиленной секрецией его в канальцевую жидкость в дис-тальных отделах нефрона, а также повышенной экскрецией через стенку толстого кишечника. При повышенном поступлении калия с пищей механизм компенсации становится недостаточ­ным, поэтому потребление его следует ограни­чить.

В течение довольно длительного времени поч­ки сохраняют способность освобождать организм от избытка натрия благодаря тому, что наряду с резким ограничением фильтрации снижается реабсорбция его в канальцах и повышается раз­мер экскреции. В некоторых случаях на стадии полиурии наблюдается чрезмерная потеря натрия с мочой, в результате происходит «солевое исто­щение», возникает гипонатриемия, сопровожда­ющаяся гипотонией и слабостью. В поздние сро­ки в связи с прогрессирующим снижением клу-бочковой фильтрации развивается гипернатрие-мия. Поэтому на стадии олигурии необходимо ограничить прием соленой пищи. Развитию гипо-или гипернатриемии способствуют нарушения водного баланса. Почки утрачивают способность контролировать объем внеклеточной жидкости путем удаления избытка воды при водной на­грузке или задержки ее при недостаточном по­ступлении извне. Стойкая задержка воды в орга­низме происходит на стадии олигурии. Это ве­дет к гипергидратации, которая в сочетании с гипернатриемией способствует развитию отеков и артериальной гипертензии.

При ХПН развивается метаболический аци­доз, чему способствует потеря бикарбонатов с мочой вследствие понижения их реабсорбции в канальцах оставшихся немногочисленных нефро-нов. Кроме того, снижается экскреция почками Н⁺-ионов в связи с недостаточным аммониогене-зом. Играет роль также задержка в организме фосфатов и сульфатов. Больным ХПН часто тре­буется введение щелочей для нейтрализации задержанных в организме кислот.

618

Другие нарушения метаболизма связаны с гипоксией, недостаточностью функции печени и гормональными расстройствами, которые обус­ловлены понижением катаболизма в почках гор­монов полипептидной природы (глюкагон, ин­сулин, СТГ, пролактин, вазопрессин, гормоны гипоталамуса); содержание их в крови повыша­ется. Снижается использование глюкозы тканя­ми. Замедлен метаболизм триглицеридов. Раз­вивается гиперлипидемия. Усилен катаболизм белков. Развитие гипоксии связано с анемией и сердечно-сосудистыми расстройствами.

18.12. УРЕМИЯ

Уремия (мочекровие, от греч. uron - моча и haima - кровь) - клинический синдром прогрес­сирующей почечной недостаточности, характе­ризующийся разнообразными нарушениями ме­таболизма и функций многих органов.

Уремия может развиться на второй и третьей стадиях ОПН и закономерно возникает на тер­минальной стадии ХПН.

18.12.1. Клинические проявления уремии

Наиболее ранними являются неспецифичес­кие общие симптомы - слабость, быстрая утом­ляемость, бессонница.

Далее появляются симптомы нарушения фун­кций и структуры различных органов:

• органов пищеварения (анорексия, тошнота, рвота, диарея, глоссит, стоматит, колит, гастро-дуоденит, гепатит, изъязвления слизистой, что в значительной степени связано с экскрецией через нее азотистых шлаков);

• сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, арит­мия, перикардит, остановка сердца);

• органов дыхания (одышка, кашель, отек легких, дыхание Куссмауля);

• системы крови (анемия, лейкоцитоз, тром-боцитопатия);

• системы гемостаза (кровоизлияния в кожу, маточные, из слизистой пищеварительного трак­та, носовые);

• центральной и периферической нервной си­стемы (головная боль, ослабление памяти, спу­танное сознание, психическая депрессия, кома, судороги, тремор, мышечные подергивания, зуд, полиневриты);