Часть III. Патофизиология органов и систем

нальцевым эпителием. Такой вид протеинурии развивается при миеломной болезни, моноцитар-ном лейкозе, рабдомиолизе, внутрисосудистом гемолизе и др. Размер преренальной протеину­рии может достигать 20 г белка/сут.

Ренальная патологическая протеинурия может быть связана с поражением как клубоч­ков, так и канальцев. Она наблюдается при гло-мерулонефритах, интерстициальном нефрите, пиелонефрите, амилоидозе, остром канальцевом некрозе, тубулопатиях и некоторых других за­болеваниях. Выделение белка с мочой колеблет­ся в пределах 1-3 г белка/сут и выше. Если оно превышает 3,0 г белка/сут, развивается нефро-тический синдром.

Постренальная протеинурия (внепочечная) наблюдается при заболеваниях мочевыводящих путей, она обусловлена поступлением в мочу экссудата.

Гематурия (от греч. heama - кровь) - присут­ствие крови в моче. Различают микро- и макро­гематурию. Микрогематурия не изменяет цвета мочи, ее можно выявить только при микроско­пии осадка или с помощью индикаторной по­лоски. Макрогематурия придает моче цвет мяс­ных помоев. Причины развития гематурии раз­нообразны: 1) заболевания почек - гломеруло-нефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, поли-кистоз, поражение почек при системной крас­ной волчанке, пурпуре Шенлейна - Геноха, ту­беркулезе и др.; 2) повреждения мочевыводящих путей при почечно-каменной болезни, уролити-азе, травмах, развитии опухолей и др. Гемату­рия иногда обнаруживается при больших физи­ческих нагрузках.

Цилиндрурия - присутствие в осадке мочи плотных масс, подобных слепкам почечных ка­нальцев, в которых они формируются. В зависи­мости от состава различают цилиндры гиалино­вые, зернистые, эпителиальные, жировые, вос-ковидные, гемоглобиновые, эритроцитарные и лейкоцитарные. Матрицей цилиндров являются белки. Гиалиновые цилиндры состоят почти ис­ключительно из белка Тамма - Хорсфалля, иногда они обнаруживаются в моче здоровых людей. В состав других цилиндров также входят белки почечного или плазменного происхождения. Присутствие цилиндров, как правило, свидетель­ствует о заболевании почек (гломерулонефриты, острый некроз почек, амилоидоз, пиелонефрит и др.).

Лейкоцитурия - присутствие в моче лейко­цитов в количестве более 5 в поле зрения мик-

Глава 18 / патофизиология почек

роскопа. Наблюдается при остром и хроничес­ком пиелонефрите и при воспалительных про­цессах в мочевыводящих путях.

К изменениям состава мочи, не связанным с заболеваниями почек, относятся билирубинурия, гемоглобинурия, кетонурия; глюкозурия и ами-ноацидурия наблюдаются как при заболеваниях почек (тубулопатиях), так и при заболеваниях других органов (сахарный диабет, заболевания печени).

18.10.2. Экстраренальные нарушения при заболеваниях почек

При тяжелых заболеваниях почек, сопровож­дающихся их функциональной недостаточнос­тью, наблюдаются:

• гиперазотемия (повышение содержания в сыворотке крови креатинина, мочевины, моче­вой кислоты и других метаболитов белкового и пуринового обменов);

• нарушения обмена электролитов (гипер- и гипокалиемия, гипокальциемия, гиперфосфате-мия, гипермагниемия и др.);

• гипопротеинемия и диспротеинемия;

• нарушение кислотно-основного состояния (метаболический ацидоз);

• гипо- или гипергидратация с развитием оте­ков и водянок;

• остеопороз и остеомаляция;

• неврологические расстройства (судороги, спутанность сознания, кома и др.);

• эндокринные нарушения (гиперпаратиреоз, гиперпролактинемия и др.);

• артериальная гипертония; в механизме ее развития играют роль гипергидратация и гипер-натриемия и в ряде случаев - активация ренин-ангиотензивной системы;

• левожелудочковая недостаточность, останов­ка сердца под действием гиперкалиемии;

• анемия (гипорегенеративная, нормо-, реже микроцитарная, гипо- или нормохромная); в механизме развития анемии играют роль угне­тение эритропоэза вследствие недостаточного образования эритропоэтина и токсического дей­ствия «средних молекул», повышенное разруше­ние эритроцитов вследствие понижения их ос­мотической и механической резистентности, а также кровотечения;

• иммунодепрессия (угнетение гуморального и клеточного иммунитета), снижение фагоцитар­ной активности лейкоцитов.

Большинство указанных явлений обнаружи-

609

вается при хронической и острой почечной не­достаточности, менее часто они возникают при остром и хроническом гломерулонефрите, раз­личных нефропатиях.

18.11. ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ, СВЯЗАННЫЕ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК

18.11.1. Нефротический синдром

Этим термином обозначается симптомокомп-лекс, характеризующийся массивной протеину-рией (более 3 г белка/сут), гипо- и диспротеине-мией, гиперлипидемией, гиперхолестеринемией, распространенными отеками и водянкой сероз­ных полостей.

По этиологии различают первичный и вто­ричный нефротический синдром. Причиной раз­вития первичного нефротического синдрома являются первично возникающие заболевания почек, такие как гломерулопатия с минималь­ными изменениями в виде слияния малых но­жек подоцитов (липоидный нефроз), мембраноз-ный гломерулонефрит, фокально-сегментарный гломерулосклероз, мембранознопролифератив-ный гломерулонефрит.

Вторичный нефротический синдром возни­кает при многих заболеваниях, в основном сис­темного характера, при которых почки поража­ются вторично. К их числу относятся диабети­ческая нефропатия, амилоидоз, злокачественные опухоли, коллагенозы (системная красная вол­чанка, склеродермия, ревматизм, узелковый пе-риартериит), хронические инфекции (туберку­лез, сифилис, гепатиты С и В, подострый эндо­кардит и др.), паразитарные заболевания (ток-соплазмоз, шистоматоз и др.), аллергические заболевания (сывороточная болезнь, поллинозы и др.), интоксикации (золото, ртуть, висмут, пенициламин, нестероидные противовоспали­тельные средства, каптоприл, яды насекомых и змей), нефропатия беременных, тромбоз почеч­ных сосудов и некоторые другие.

Этиология нефротического синдрома в значи­тельной степени зависит от возраста. Наиболее частой причиной развития этого синдрома у де­тей является нефропатия с минимальными из­менениями; у взрослых среди причин развития нефротического синдрома на первом месте стоит мембранозный гломерулонефрит; у людей стар­ше 60 лет, наряду с мембранозным гломеруло-

610

нефритом, развитие нефротического синдрома во многих случаях связано с диабетической нефро-патией и другими системными заболеваниями, вторично нарушающими функцию почек.

Патогенез. Во всех случаях нефротического синдрома имеет место повышенная проницае­мость базальной мембраны капилляров клубоч­ков для белка. Протеинурия может иметь как селективный, так и неселективный характер. При нефротическом синдроме с минимальными изменениями повышение клубочковой проница­емости связано с уменьшением постоянного элек­трического заряда стенки капиллярных петель, что обусловлено исчезновением из нее сиалопро-теида, в норме тонким слоем покрывающего эн­дотелий и отростки подоцитов, лежащих на ба­зальной мембране. При мембранозном гломеру­лонефрите главную роль играет потеря функции барьера, зависящего от размера пор в базальной мембране, которые в норме ограничивают про­хождение плазменных белков с м. м. более 150 кД.

Повышение проницаемости фильтрующих мембран клубочков связывают с повреждающим действием откладывающихся на них иммунных комплексов, а также лизосомальных ферментов и активных форм кислорода, выделяемых нейт-рофилами и моноцитами. Кроме того, в плазме крови больных с нефротический синдромом об­наружен фактор, предположительно образуемый лимфоцитами, который повышает проницаемость клубочкового барьера. При любом механизме повреждения происходит повышенное поступле­ние белков плазмы крови, преимущественно аль­буминов, в клубочковый фильтрат и развивает­ся резко выраженная протеинурия (более 3 г белка/сут, в отдельных случаях до 50 г белка/ сут). Следствием этого является гипопротеине-мия (менее 60 г белка/л), главным образом за счет снижения содержания альбуминов. Вызы­ваемое гипопротеинемией падение коллоидно-осмотического давления сопровождается усилен­ным выходом жидкости из сосудов в межкле­точное пространство и серозные полости тела и развитием гиповолемии, что, в свою очередь, вызывает повышение активности ренин-ангио-тензивной системы и усиление продукции аль-достерона; последний снижает экскрецию натрия с мочой и увеличивает его концентрацию в кро­ви. При проведении ряда клинических и экспе­риментальных исследований было установлено, что, кроме описанного механизма, развитию гипернатр иемии при нефротическом синдроме