Часть III. Патофизиология органов и систем

характеризуется наличием четырех периодов: 1) начального действия этиологического фактора; 2) олигурии, иногда анурии; 3) восстановления диуреза; 4) выздоровления (при благоприятном исходе).

Начальный период имеет длительность от нескольких часов до 1-3 сут, проявляется симп­томами основного заболевания; признаки нару­шения функции почек еще отсутствуют; как правило, на первый план выступают нарушения гемодинамики.

Период олигурии (длительность от 5 сут до 2-3 нед) характеризуется объемом суточного диу­реза менее 500 мл; олигурия может смениться анурией (диурез менее 200 мл/сут). У 10-30 % больных с острым канальцевым некрозом оли­гурия отсутствует (диурез более 500 мл/сут); в таких случаях прогноз является более благопри­ятным.

В механизме развития олигоанурии играют роль: 1) снижение скорости клубочковой фильт­рации в связи с нарушением кровотока в капил­лярах клубочков; 2) повышение внутрипочечно-го давления вследствие неизбирательной диффу­зии клубочкового фильтрата через поврежден­ную стенку канальцев в интерстициальную ткань почек, что ведет к нарастанию давления в кап­суле Боумена и препятствует процессу фильтра­ции; 3) нарушение проходимости (блокада) ка­нальцев из-за набухания поврежденного эпите­лия или его отторжения в просвет канальцев при некрозе и их сдавления отечной интерстициаль-ной тканью; кроме того, просвет канальцев мо­жет быть заполнен цилиндрами, кристаллами миоглобина (при рабдомиолизе), гемоглобина (при внутрисосудистом гемолизе), уратов, лекар­ственных препаратов. Относительная плотность мочи падает до 1010 - 1012 в связи с утратой почками концентрационной способности. Моча темного цвета, содержит белок, цилиндры (пиг­ментные, зернистые, лейкоцитарные), эпителий почечных канальцев или клеточный детрит, иногда эритроциты.

Период восстановления диуреза (продолжи­тельность 5-10 дней) характеризуется увеличе­нием объема выделяемой мочи, что объясняет­ся: 1) прекращением вазоконстрикции и восста­новлением проходимости сосудов, вследствие этого нормализуется клубочковая фильтрация; 2) уменьшением отека интерстиция, что обус­ловливает снижение внутрипочечного давления, в том числе в капсуле клубочков; 3) восстанов­лением проходимости канальцев. При сохране-

Глава 18 / патофизиология почек

нии базальной мембраны и наличии некоторого количества жизнеспособных клеток происходит регенерация канальцевого эпителия. Объем мочи возрастает сначала до нормы, а затем превыша­ет ее - возникает полиурия, при этом суточный диурез может достигать нескольких литров. Раз­витие полиурии объясняется недостаточной спо­собностью канальцев реабсорбировать воду вслед­ствие функциональной неполноценности регене­рировавшего эпителия. Таким образом, функция клубочков восстанавливается раньше, чем ка­нальцев. Моча имеет низкую относительную плотность - это свидетельствует о недостаточной концентрационной способности почек.

Период выздоровления занимает от 6 до 12 мес. Он характеризуется постепенной нормали­зацией объема диуреза, функций канальцевого эпителия, величины клиренса инулина и эндо­генного креатинина.

Постренальная ОПН, в случае полной непро­ходимости мочевыводящих путей, характеризу­ется анурией. Если закупорка является частич­ной, количество мочи может быть нормальным. Анализ мочи чаще дает нормальные результа­ты, иногда обнаруживаются слабая протеинурия, эритроциты и кристаллы. Если закупорка уст­раняется в течение недели, то функция почек может восстановиться полностью. При более дли­тельной закупорке полного восстановления фун­кции почек не происходит, может развиться хроническая почечная недостаточность.

Функционально-метаболические расстройства при ОПН

В период олигоанурии, в связи с резким сни­жением экскреторной функции почек, возника­ют гиперазотемия и водно-электролитные рас­стройства. Концентрация мочевины в сыворот­ке крови может достигать 120-150 ммоль/л, ос­таточного азота - 200-300 ммоль/л; увеличива­ется также содержание креатинина (1,3-1,7 ммоль/л), мочевой кислоты, аминокислот, «сред­них молекул», гуанидинов и др. Развитию гипе­разотемии в ряде случаев способствует также усиленный распад белков в травмированных тканях. ,

Нарушения водно-электролитного обмена про­являются в виде гипергидратации, гиперкалие-мии, гипермагниемии, гиперфосфатемии; экск­реция почками натрия, хлора и кальция также затруднена, но концентрация их в сыворотке снижена из-за гидремии и нарушения кишеч-

615

ной абсорбции кальция в связи с пониженным синтезом витамина D₃.

Гипергидратация сопровождается развитием периферических Отеков и водянок, иногда отека легких и мозга; в ряде случаев могут развиться артериальная гипертония и левожелудочковая недостаточность. В целях профилактики этих нарушений следует ограничивать поступление жидкости извне. Гиперкалиемия может возник­нуть в первые дни олигурического периода и вызвать остановку сердца. Гипокальциемия спо­собствует появлению судорог и развитию гипер-паратиреоза.

У большинства больных ОПН возникает ме­таболический ацидоз. Этому способствует нару­шение образования в почечных канальцах би­карбоната натрия и аммония, в составе которого экскретируются Н*-ионы. Уровень бикарбоната в сыворотке снижается до 13 ммоль/л (в норме 24 ммоль/л). Происходит задержка в крови ани­онов S0₄² и Р0₄^3-, которые устраняются только через почки. При развитии некомпенсированно­го ацидоза появляется дыхание Куссмауля, воз­никают нарушения функции ЦНС. Перечислен­ные нарушения гомеостаза обусловливают появ­ление симптомов уремии; иногда на 5 - 7-е сут ОПН возникает состояние уремической комы (при анурии).

В период восстановления диуреза (полиурии) может развиться состояние обезвоживания (де­гидратации), происходит повышенная потеря с мочой натрия и калия из-за пониженной спо­собности вновь образованного почечного эпите­лия к реабсорбции этих ионов. В связи с нару­шением баланса электролитов возникает гипо­тония мышц, гипорефлексия, возможно появле­ние парезов и параличей. Основную роль в гене-зе этих расстройств играет гипокалиемия. Уро­вень остаточного азота, мочевины и креатинина в сыворотке крови остается еще повышенным, но постепенно снижается.

Исходы ОПН зависят в значительной степе­ни от ее вида: при преренальной форме смерт­ность составляет около 7%, а при ренальной, с наличием острого канальцевого некроза, дости­гает 80%; в среднем летальный исход имеет ме­сто в 40-45 % случаев. Основными причинами наступления смерти являются остановка сердца под действием гиперкалиемии; осложнения, свя­занные с гипергидратацией; уремическая кома; присоединение инфекции (пневмония, пиелонеф­рит, сепсис и др.). Развитию инфекционных за-

616

болеваний на фоне ОПН способствуют снижение клеточного и гуморального иммунитета, угнете­ние фагоцитарной функции и хемотаксиса лей­коцитов. Половина летальных исходов приходит­ся на восстановительный период (инфекция, эмболия). При отсутствии лечения ренальная форма ОПН заканчивается смертью.

18.11.3. Хроническая почечная недостаточность

Состояние хронической почечной недоста­точности характеризуется медленно прогресси­рующей утратой функции почек, обусловленной постепенной гибелью нефронов с замещением их соединительной тканью, что приводит к образо­ванию сморщенной почки. Этот процесс необра­тим.

Этиология. К развитию ХПН приводят такие заболевания, как хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит, тубулоинтерсти-циальный нефрит, диабетическая нефропатия, амилоидоз, поликистоз, системная красная вол­чанка, длительная обструкция мочевых путей, сосудистая патология - атеросклероз почечных сосудов, артериальная гипертензия и некоторые другие заболевания.

Постепенность развития ХПН объясняется не только медленной гибелью нефронов, но и ком­пенсаторно усиленной функцией нефронов, ос­тавшихся неповрежденными.

Стадии развития ХПН. В зависимости от степени нарушения функции почек и расстройств гомеостаза выделяется несколько стадий. Пред­ложено различать три стадии, каждая из кото­рых подразделяется на фазы А и Б.

Стадия I - латентная. Фаза IA характеризу­ется нормальными показателями содержания креатинина в плазме крови и объема клубочко-вой фильтрации, но при проведении нагрузоч­ных проб на концентрацию и разведение выяв­ляется уменьшение функционального резерва почек. В фазе IB уровень креатинина в сыворот­ке соответствует верхней границе нормы, а раз­мер клубочковой фильтрации составляет 50 % от должного. Обнаруживается понижение кон­центрационной способности почек.

Стадия II - гиперазотемическая (концентра­ция креатинина в сыворотке крови 0,13 ммоль/л и выше, мочевины - 11 ммоль/л и выше). В фазе ПА клубочковая фильтрация понижена до 40-20 %, а в фазе ПБ - до 19-10 % от должной.