Часть III. Патофизиология органов и систем

рушения этого обмена лежит недостаток мине-ралокортикоида - альдостерона и в меньшей сте­пени глюкокортикоидов - кортизола и кортико-стерона. Нарушение минерального обмена сво­дится к перераспределению ионов натрия и ка­лия между клетками тканей и внеклеточным депо. Натрий начинает переходить из внекле­точного депо внутрь клетки, а калий - наоборот. Вслед за натрием в клетки устремляется вода, что ведет к развитию водной интоксикации. Уменьшение количества воды в экстрацеллюляр-ном пространстве приводит к дегидратации орга­низма и уменьшению объема крови. В каналь­цах почек снижается реабсорбция натрия и он теряется с мочой. Ионы калия, наоборот, реаб-сорбируются более интенсивно, и калий начина­ет накапливаться в организме. В связи со сни­жением кровяного давления падает фильтраци­онное давление в клубочках почек, и в резуль­тате уменьшается образование первичной мочи. Одновременно увеличивается реабсорбция воды в канальцах. Это связано с нарастанием концен­трации ионов калия, что повышает чувствитель­ность канальцевого эпителия к АДГ.

Таким образом, уменьшение фильтрации и усиление реабсорбции воды ведут к понижению суточного диуреза. Потеря натрия обусловлива­ет уменьшение активности симпатических окон­чаний, что является одним из механизмов раз­вития адинамии и гипотонии. С другой сторо­ны, снижение секреции кортизола, который со­вместно с катехоламинами регулирует тонус со­судистой стенки, является фактором, ведущим к развитию гипотонии. Задержка калия приво­дит к снижению сократительной способности скелетной и сердечной мускулатур и, следова­тельно, к брадикардии и аритмии.

Углеводный обмен. Недостаток глюкокорти­коидов вызывает гипогликемию в результате: а) снижения глюконеогенеза из белка за счет умень­шения активности некоторых трансаминаз и активности «ключевого» фермента глюконеоге­неза - фосфоэнолпируваткарбоксилазы; б) уве­личения активности инсулина, по отношению к которому глюкокортикоиды являются антагони­стами: поэтому больные с недостаточностью над­почечников очень чувствительны к инсулину и введение его в обычных дозах всегда дает более выраженный эффект; в) уменьшения активации глюкозо-6-фосфатазы, что ведет к менее интен­сивному поступлению в кровь глюкозы из кле­ток печени; г) снижения всасывания глюкозы в

кишечнике в связи с нарушением соотношения между ионами натрия и калия. Проявляется гипогликемия приступами слабости, раздражи­тельности, чувством голода, потливостью.

Сердечно-сосудистая система. Кортикостеро-идная недостаточность сопровождается сниже­нием артериального давления. Это объясняется:

а) уменьшением объема циркулирующей крови;

б) брадикардией, являющейся одной из причинснижения минутного объема крови; в) снижени­ем сосудистого тонуса, в основе которого лежитпадение чувствительности сосудистой стенки кадреналину и норадреналину и снижение тону­са сосудодвигательного центра в связи с общимуменьшением катаболизма белка, в частности вЦНС. Это приводит к менее интенсивному обра­зованию аммиака, необходимого для поддержа­ния нормального уровня возбудимости сосудо­двигательного и дыхательного центров.

Адинамия. В основе мышечной слабости, кроме указанного выше нарушения сократитель­ных свойств мускулатуры, лежит и дефицит андростендиона (гормона, секретируемого сетча­той зоной коры надпочечников) в связи с выпа­дением его анаболического действия в отноше­нии мышечных белков.

Пигментация. При аддисоновой болезни воз­никает в связи с увеличением отложения мела­нина в коже и слизистых оболочках. При недо­статке кортизола по механизму обратной связи усиливается секреция и бета-липотропина, и АКТГ, который имеет в своей молекуле участок с такой же последовательностью аминокислот, какая прослеживается в молекуле меланофор-ного гормона. Поэтому большие количества АКТГ также оказывают некоторое меланофорное вли­яние.

Гиперкортикостероидизм

Гиперкортикостероидизмом (гиперкортициз-мом) называются такие изменения в организ­ме, которые соответствуют усилению функции коры надпочечников. Гиперкортикостероидизм может развиваться за счет избыточного образо­вания (или повышения активности) одного или сразу нескольких гормонов. Наиболее часто встречаются следующие виды гиперкортикосте-роидизма: гиперкортизолизм, альдостеронизм и адреногенитальные синдромы.

Гиперкортизолизм - это комплекс таких из­менений в организме, которые вызываются либо

643

644

избыточным образованием кортизола в пучко­вой зоне коры надпочечников, либо повышени­ем активности кортизола за счет уменьшения связывания его транскортином. Как указывалось выше, избыточное образование возможно при опухоли пучковой зоны одного из надпочечни­ков, называемой глюкостеромой (первичный ги-

перкортизолизм). Возможно также нарушение центральных механизмов регуляции гипотала-мо-гипофизарно-надпочечниковой системы. В этом случае усиливается образование кортико-либерина и, следовательно, секреция АКТГ (тре­тичный гиперкортизолизм). Секреция АКТГ уве­личивается и при опухоли передней доли гипо­физа - базофильной аденоме (вторичный гипер­кортизолизм). Возникающие при этом измене­ния составляют картину синдрома Иценко - Ку-шинга. Он характеризуется нарушениями угле­водного, белкового, жирового, водно-солевого обмена и функции сердечно-сосудистой системы. У больных на коже боковой поверхности живо­та, бедрах, груди появляются полосы с фиолето­вым оттенком, похожие на полосы растяжения у беременных. Характерно отложение жира в области туловища и лица («лунообразное» лицо) (рис. 173).

Углеводный обмен. Гиперкортизолизм при­водит к развитию гипергликемии за счет: а) уси­ления глюконеогенеза из глюкогенных амино­кислот; б) торможения перехода глюкозы в жир; в) торможения декарбоксилирования пирувата, что увеличивает способность пирувата ресинте-зироваться в глюкозу; г) повышения активнос­ти глюкозо-6-фосфатазы в печени, что способ­ствует переходу глюкозы в кровь. Одновремен­но в связи с усиленным образованием глюкозы увеличивается образование в печени гликогена. В свою очередь, гипергликемия усиливает обра­зование инсулина островковым аппаратом под­желудочной железы; в случаях функциональной неполноценности инсулярного аппарата его ги­перфункция сменяется истощением и развити­ем сахарного диабета (так называемый стероид­ный диабет).

Белковый обмен. Усиливается катаболизм белков и тормозится их синтез преимуществен­но в мышцах и мезенхимальных элементах, что выражается в повышении выделения азота с мочой.

В костной ткани в связи с нарушением обра­зования белкового каркаса тормозится отложе­ние солей кальция и развивается остеопороз.

Жировой обмен. Избыточное отложение жира вызвано: а) гипергликемией, которая активиру­ет синтез триглицеридов и увеличивает образо­вание инсулина в поджелудочной железе и тем самым увеличивает липогенез; б) уменьшением окисления жирных кислот в печени в связи с