3.58. Какие лабораторные исследования необходимо выполнять при диагностике двс-синдрома или коагулопатии потребления?

Причины и течение ДВС-синдрома могут сильно варьировать. То же отно­сится и к результатам лабораторных тестов, так как они зависят от конкрет­ной стадии синдрома. Это значит, что лабораторные результаты лаборатор­ных тестов могут быть использо­ваны в диагностике не только ДВС-синдрома как такового, но и его стадии для назначе­ния специфической терапии.

Лабораторные тесты можно разделить на три группы, соответствующие трем фазам развития ДВС-синдрома:

1. реакции, указывающие на активацию свертывания

2. реакции, указывающие на потребление факторов свертывания

3. реакции, указывающие на гиперфибринолиз.

Интерпретация результатов может усложняться тем, что фазы развития ДВС-синд­рома могут накладываться друг на друга или протекать одновремен-

но, а также тем, что необходимое терапевтическое вмешательство, в особен­ности применение гепарина, может влиять на результаты некоторых тестов.

Основным патогенетическим звеном в развитии ДВС-синдрома является тромбинемия (1 фаза), и в первой фазе лабораторные показатели имеют сле­дующий вид:

• повышение уровня маркеров активации (Fl+2, TAT, FPA, фибрин-мономер)

• укорочение АПТВ (активация V и VIH факторов) и тромбинового времени

• снижение уровня антитромбина III и протеина С (инактивация активированных факторов свертывания)

• снижение количества тромбоцитов.

Во второй фазе (гиперпотребление) сохраняется активация свертывания, но начинает доминировать гиперпотребление факторов свертывания. В лабо­раторных данных продолжаются обнаруживаться особенности первой фазы и появляются лабораторные индикаторы второй:

• снижение уровня факторов свертывания, включая фибриноген и XIII фактор

• удлинение АПТВ и протромбинового времени.

Фаза гиперфибринолиза (3) характеризуется следующим:

• значительное снижение уровня фибриногена, вплоть до состояния дефибринации

• увеличение концентрации ПДФ, включая Д-Димер, как конечный продукт протеолиза фибрина

• удлинение тромбинового и рептилазного времени

• удлинение АПТВ и протромбинового времени, иногда вплоть до прекраще­ния свертывания.

Основной скрининговый профиль (3.60) позволяет бысто оценить ход ДВС-синдрома:

• подсчет тромбоцитов

• протромбиновое время

• АПТВ

• тромбиновое время

• фибриноген

• антитромбин III

• фибрин-мономер

• V и VIII факторы

При интерпретации результатов лабораторных данных необходимо обра­щать внимание на следующие моменты:

• Влияние гепаринотерапии на результаты скрининговых тестов. Может воз­никнуть необходимость определить также и рептилазное время.

• Изменение результатов в динамике. Оценка динамики изменения результа­тов необходима как для диагностики, так и для мониторинга Снижение уровня фибриногена и количества тромбоцитов - первый индикатор разви­вающегося ДВС-синдрома, даже если эти цифры остаются в дипазоне нор­мальных значений.

• Нормальные результаты клоттинговых тестов. Нормальные результаты не исключают наличие подострого ДВС-синдрома, включая микротромбозы. Например, при септицемии, уровень фибриногена может и не снижаться, за счет его роли как белка острой фазы

• Различие между первичным и вторичным гиперфибринолизом. Вторичный гипер­фибринолиз характеризуется присутствием фибрин - специфичного продукта деграда­ции - Д-Димера.