3.20. Какие лекарственные препараты оказывают влияние на свертывание?

На процессы свертывания влияет множество различных лекарственных препаратов, эффект которых на эти процессы может быть как терапевтиче-

ским, так и побочным Фармакотерапия гипо- и гиперкоагуляционных рас­стройств обсуждалась в п.2.24.

Побочные эффекты различных лекарств могут проявляться в виде их вайя ния на тромбоциты (количество или функция), на плазменные факторы свер­тывания или фибринолитическую систему. Прибретенная тромбоцитопения или тромбоцитарные расстройства могут возникать как побочные действия сотен различных лекарств, лекарственные нарушения свертывания встреча­ются реже Практическую значимость имеют следующие примеры:

• Анальгетики (противовоспалительные препараты, противовоспалительные нестероидные препараты, жаропонижающие) Препараты, содержащие аспирин (ацетил­са­лициловую кислоту), широко используются для лечения бо­ли, жара, простуды и ревматических заболеваний Они оказывают влияние на функцию тромбоцитов, природа этого влияния до конца не ясна Это эф­фект, рассматривавшийся ранее как побочный, в настоящее время исполь­зуется и в терапевтических целях Необратимое ингибирование циклоокси-геназы ведет к снижению или "отмене" аггрегации тромбоцитов Другие анальгетики также ингибируют аггрегацию тромбоцитов, но в меньшей, чем аспирин, степени Эта группа включает в себя индометацин, ибупрофен, напроксен, фенилбутазон и диклофенак

• Оральные контрацептивы (пилюли) у женщин, принимающих оральные кон­тра­цептивы, наблюдаются следующие изменения.

* увеличение активности большинства факторов свертывания

* увеличение аггрегации тромбоцитов

* снижение уровня антитромбина III

Само по себе это не объясняет возниконовение тромбоэмболических со­бытий. Однако, эти изменения увеличивают степень риска и могут вносить свой вклад в развитие тромбозов, в случае совместного действия нескольких факторов. В настоящее время, такие осложнения встречаются реже, чем это было ранее, связи с тем, что современные контрацептивы содержат мень­шие количества эстрогенов.

• Вальпроивая кислота Это вещество, используемое для лечения эпилепсии, может вести к развитию следующих изменений в системе гемостаза'

* тромбоцитопения

* снижение уровня фибриногена

* индукция "приобретенного" синдрома Виллебранда (такие изменения в комплексе VIII фактора, как и при наследственной болезни Виллебранда)

• Аспарагиназа. Это вещество, используемое для лечения лимфобластного лейкоза, иногда может иметь серьезный эффект на систему гемостаза:

* снижение уровня фибриногена

* снижение уровня антитромбина III, протеинов С и S,

* снижение витамин К зависимых факторов свертывания

* снижение уровня плазминогена.

• Кровезаменители (Декстраны). После инфузии кровезаменителей могут от­

мечаться следующие эффекты

* увеличение времени кровотечения

* снижение аггрегации и адгезии тромбоцитов

* уменьшение тромбинового и рептилазного времени

Все эти изменения могут маскировать наличие фибринолиза.

• Антибиотики Антибиотики широкого спектра могут вызвать развитие дефи цита витамина К за счет угнетения кишечной микрофлоры. Тромбоцитопе­ния, нарушение функции тромбоцитов и индукция антител к VII фактору на­блюдались после терапии пеницимином в высоких дозах

• Взаимодействие с оральными антикоагулянтами Одновременный прием других лекарств может усиливать или снижать эффект оральных антикоагу лянтов Механизм взаимодействия может включать в себя влияние на об азование факторов свертывания, синтез и абсорбцию витамина К, связы­вание и инактивацию оральных антикоагулянтов Список лекарств, взаимо­действующих с оральными антикоагулянтами, очень длинен При подключе­нии дополнительной терапии пациент должен посоветоваться со своим ле­чащим врачом, а протромбиновое время должно мониторироваться как можно чаще.