2.32. Как лечить диссеминированное внутрисосудистое свертывание или коагулопатию потребления?

Лечение ДВС синдрома крайне трудно. При этом всегда необходимо учи тывать вызвавшее его заболевание, механизмы, запустившие ДВС синдром, различные фазы, дополнительное повреждение органов и т. д.

Не существует единой схемы лечения ДВС синдрома Лечение должно быть строго индивидуально, в зависимости от клинической картины и резуль татов коагулологических лабораторных исследований. Могут выполняться следующие терапевтические мероприятия:

• лечение основного заболевания и элиминация вызвавшего ДВС фактора. Это является критическим для прогноза развития ДВС-синдрома. Пока остается запускающий механизм, нельзя "вылечить" ДВС синдром.

• Гепаринотерапия гепарин применяется для профилактики образования ми кротромбов, если присутствует гиперкоагуляция Применение гепарина эф­фективно только в случае, если сохраняется нормальный уровень антитром бина III

• Концентрат антитромбина III (возможно также применение концентратов протеина С) — АТIII ингибирует активность некоторых факторов свертывания. Дефицит АТIII должен также по возможности коррегироваться

• Плазма и концентраты факторов — если имеет место выраженная тенденция к кровотечению, должно производиться переливание плазмы или кон центратов факторов, содержание которых снижено

• Эритроциты — переливание необходимо только в случае постгемморраги ческой анемии

• Антифибринолитические препараты показаны крайне редко, только в случае чрезмерного гиберфибринолиза. Лечение повреждения органов.

2.33. Как лечить гиперфибринолиз?

Гиперфибринолиз не всегда требует терапевтичекой коррекции. На самом деле, при развитии вторичного гиперфибринолиза при ДВС-синдроме, приме­нение антифибринолитиков наоборот противопоказано, так как оно блокиру­ет растворение фибринового сгустка в сосудах микроциркуляторного русла и восстановление функции поврежденного органа. Неверное использование антифибринолитиков в этих случаях только увеличивает риск дополнительных тромбоэмболических осложнений.

В принципе, антифибринолическими препаратами необходимо лечить только угрожающие жизни кровотечения, вызванные гиперфибринолизом.

Антифибринолитические препараты показаны при местном или систем­ном кровол-ечении, вызванном первичным гиперфибринолизам, т.е. при оп­ределенных опухолях, а также как антидоты при фибринолитической терапии, например при тромболитической терапии стрептокиназой или альтеплазой.

Антифибринолитические препараты делятся на 2 группы:

1. Ингибиторы активации плазминогена: е-аминокапроновая кислота, пара-амино­метилбензойная кислота

2. Ингибиторы плазмина - ферментативный ингибитор апротинин (Trasilol) -поли­пептид, полученный из бычьего легкого.

2.34. Как осуществлять профилактику

ПОСТОПЕРАЦИОННОЙ ТРОМБОЭМБОЛИИ?

Тромбозы глубоких вен таза и ног являются наиболее часто встречающи­мися постоперационными осложнениями. Риски тромбоэмболии могут быть существенно снижены простым применением профилактических средств. Эти средства могут быть разделены на:

• физическая профилактика

• фармакологическая профилактика.

Физические профилактические меры включают в себя:

• поднятое положение ног;

• тугое бинтование голеней; |

• физиотерапия

• ранняя мобилизация после операции.

Сами по себе физические профилактические меры недостаточны. Хотя они улучшают циркуляцию и препятствуют стазу, они не оказывают действия на существующую гиперкоагуляцию.

Лекарствами, используемыми для профилактики, являются:

• декстраны (улучшают реологические свойства крови)

• антиаггреганты (действуют по преимуществу на артериальную циркуляцию)

• оральные антикоагулянты (в случае долговременного лечения)

• гепарины (в низких и высоких дозах)

Низкодозовая гепаринопрофилактика - простая и эффективная процеду­ра, общепринятая в настоящее время в клинической практике. Для подкожной низкодозовой профилактики используются две группы гепаринов:

• нефракционированный гепарин

• низкомолекулярные фракции гепарина.

Нефракционированный гепарин имеет молекулярный вес от 3.000 до 30.000 Д. Низкомолекулярные фракции гепарина выделяются хроматографическими методами и имеют молекулярный вес от 3.000 до 7.000 Д.

Гепарин действут как катализатор ингибирования активированных факто­ров свертывания антитромбином III, при этом нефракционированный гепа­рин влияет, по преимуществу, на ингибирование тромбина. Низкомолекуляр­ные гепарины существенно более эффективны в ингибировании (совместно с АТ III) Ха фактора, чем тромбина.

Низкодозовая профилактика инъекциями 2-3 раза в день по 5.000 Ед. нефракционированного гепарина снижает риск постоперационного тромбоза на 50% без возрастания риска кровотечения. Из за своего большего периода полураспада, для низкомолекулярных ге-паринов требуется только однократное введение в день. V пациентов с высоким риском тромбоза (например при операциях на тазобедренном или колен-ном суставе) применение низкомолекулярных гепаринов позволяет обеспечить лучшую защиту от постоперационных тромбозов, чем применение стандартного нефракционированного гепарина.