3.45. Какое влияние на аптв оказывают

ВОЛЧАНОЧНЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ?

Волчаночные антикоагулянты - это антитела, относящиеся к иммуноглобулинам различных типов и направленные против фосфолипид-белковых комплексов. Поэтому для них применимо и другое название - антифосфолипидные

антитела. Так как фосфолипиды неотделимы от процессов свертывания, на­правленные против них антитела оказывают на процессы свертывания замет­ное влияние. Однако, в данном случае это влияние не специфично, как напри­мер в случае наличия антител против VIII фактора, а направлено на все липидзависимые фазы процесса свертывания без снижения активности от­дельных факторов.

За счет своего разного состава разные АПТВ реагенты имеют разную сте­пень чувствительности не только по отношению к дефициту факторов, гепарину и ПДФ, но и к наличию в пробе патологических ингибиторов. В случае волчаночных антикоагулянтов нужно проводить различие между чувствитель­ными и нечувствительными к волчаночным антикоагулянтам реагентами. При использовании АПТВ реагента, нечувствительного к волчаночным антикоагу­лянтам, позитивная на наличие волчаночных антикоагулянтов плазма дает ре­зультаты либо слабо пролонгированные, либо нормальные, тогда как при ис пользовании чувствительного реагента пролонгация АПТВ будет весьма за­метна.

АПТВ у 6 пациентов, положительных по волчаночным антикоагулянтам, опре­деленное с использованием 3 разных АПТВ реагентов

Пациент	PTT reagent, sec	PTTa, sec	PTT-LT
1	27,8	49,6	55,7
2	31,2	58,4	68,3
3	34,0	52,4	58,2
4	39,7	63,7	83,6
5	42,3	87,9	94,8
6	46,5	95,0	124,7
Нормальная плазма	29,2	34,3	36,7

Как видно из таблицы, РТТ reagent практически не чувствителен к присутсвию волчаночных антикоагулянтов, в то время как PTT-LT крайне чувстви­телен.

Лучший путь для скрининга на наличие волчаночных антикоагулянтов - это использование одновременно двух АПТВ реагентов, максимально возможно отличающихся по своей чувствительности к волчаночным антикоагулянтам Если результат скринингового теста положителен, и исключены другие причи­ны пролонгации АПТВ, должен быть выполнен так называемый подтверждаю­щий тест на волчаночные антикоагулянты. Так как существует определенная взаимосвязь между наличием волчаночных антикоагулянтов и частотой тром­бозов. исследование тромботических состояний должно включать в себя тес­ты на эти параметры. Определение волчаночных антител также имеет боль­шое значение в определенных акушерско-гинекологических и гематологиче­ских ситуациях, таких как, привычные выкидыши, внутриутробная гибель пло­да и тромбоцитопения.

3.46. Какие компоненты системы гемостаза определяются при помощи тромбинового и рептилазного времени?

Тесты получили свое название от компонентов, используемых для их по­становки (тромбин и рептилаза).

Тромбин - это протеолитический фермент, образуемый за счет частичного протеолиза из протромбина, ведущий к выраженному уменьшению клоттингового времени плазмы в реакции тромбинового времени.

Рептилаза (также известная как батроксобин) - это протеолитический фермент, получаемый из яда змеи Bothrops atrox, который при добавлении к плазме существенно укорачивает клоттинговое время в реакции рептилазного времени.

И тромбиновое и рептилазное время определяют трансформацию фибри­ногена в фибрин.

РИСУНОК

Патологически удлиненное тромбиновое время может быть вызвано:

• гипо- или дисфибриногенемией

• наличием гепарина в пробе (3.49)

• наличием в пробе продуктов деградации фиб­рина / фибриногена

• наличием патологических ингибиторов.

В отличие от тромбинового времени репти­лазное время не пролонгируется в присутствии гепарина. Остальные же причины патологиче­ского удлинения являются теми же.

Наследственная и приобретенная гипофибриногенемия.

Снижение уровня фибриногена до 0.6 г/л не ведет к удлинению тромбинового времени, оп­ределенного с большинством коммерческих на­боров. При падении концентрации фибриногена ниже 0.6 г/л тромбиновое время удлиняется, но это удлинение становится выраженным только при концентрации фибриногена ниже, чем 0.3 г/л. Таким образом, тромбиновое время - не самый надежный тест для выявления гипофибриногенемии

Наследственная дисфибриногенемия

Дисфибриногенемия характеризуется наличием функционально дефектной молекулы фибриногена в крови. Редкие случаи дисфибриногенемии характеризуются следующими лабораторными показателями:

• пролонгация тромбинового времени

• пролонгация рептилазного времени

• расхождением между двумя видами исследования уровня фибриногена :

функциональным (по Клауссу) и иммунохимическим (концентрационным).

Наследственные дисфибриногенемии называются по месту их обнаружения. Обычно они протекают бессимптомно, однако для 30% случаев характер­на тенденция к кровоточивости, для 20% - к тромбозам

Приобретенная дисфибриногеиемия

Приобретенная дисфибриногенемия - не исключение у пациентов с серь­езными заболеваниями печени. Лабораторные параметры при приобретен­ной дисфибриногенемии сходны с параметрами при наследственной дисфибриногенемией.