2.25. Какова опасность лечения

НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА?

Применение плазмы и концентратов плазмы несет с собой следующие ри ски

• инфицирование пациента (в основном вирусами гепатита, цитомегалии, ВИЧ, парвовируса В19)

• аллергические и анафилактические реакции (кожный зуд, отеки, респира­торный дистресс, шок)

• повышение температуры тела

• образование антител (инактивация факторов свертывания)

• перегрузка кровобращения (после применения больших доз)

• активация свертывания (после применения активированных препаратов, массивных трансфузий)

По мере применения все больших мер безопасности (отбор доноров, ка рантинное хранение, инактивация вирусов, высокая очистка) риск возмож ных осложнений становится все ниже

Применение концентратов тромбоцитов несет с собой по преимуществу следующие риски

• инфекции

• образование антител

Медикаментозное лечение всегда имеет риск неверной дозировки. По возможности такое лечение должно мониторироваться соответствующими лабораторными тестами.

2.26. Что представляют собой оральные анТиКоагулянты?

Любое вещество, ингибирующее свертывание крови, может быть назва­но антикоагулянтом

В широком смысле слова антикоагулянты это вещества, ингибирующие свертывание крови in vitro. В эту группу входят цитрат натрия, оксалат на трия, соли ЭДТА, которые добавляются в кровь после ее взятия для ингибри рования свертывания и сохранения ее в жидкой форме, что необходимо для выполнения гематологических, коагулологических тестов, а также для перели вания

В более узком смысле антикоагулянты это терапевтически применямые агенты (антитромботические лекарства), которые вводятся (инъекционно (ге парин) или орально, в форме таблеток (кумарин, как пример оральных анти коагулянтов).

В качестве оральных антикоагулянтов используются производные кумари на и индадиона.

Оральные антикоагулянты представляют собой конкурентные ингибиторы витамина К, и, таким образом, блокируют полноценный синтез в печени витамин К зависимых факторов свертывания (II, VII, IX, X, протеины С и S). При этом образуются только акарбоксилированные PIVKA формы, не способные связывать кальций.

Лечение оральными антикоагулянтами начинается с применения индукционной дозы При этом в степени, зависящей от примененной дозы, происхо­дит ингибирование карбоксилирования вновь синтезируемых факторов свер­тывания.

Факторы, уже находящиеся в циркуляции, разрушаются и выводятся в зависимости от их времени полураспада Это значит, что активность VII фактора снижается уже в первые 4-6 часов (период полураспада VII фактора). При поддерживающей терапии применяются различные поддерживающие дозы Для того, чтобы добиться низкого уровня активности факторов свертывания с маленькой разницей между активностью отдельных факторов.

2.27. Что подразумевается под терапевтическим диапазоном?

Оральные антикоагулянты широко используются для профилактики воз­никновения (первичная профилактика) или рецидива (вторичная профилакти ка) тромбозов и тромбоэмболий у пациентов, входящих в группу риска

Доза кумарина, необходимая для поддержания требуемого уровня активности факторов свертывания, значительно варьирует у разных пациентов. Даже в случае стабильной терапии у одного и того же контролируемого паци ента, дозировки могут отличаться, что может быть связано с применяемой дополнительной терапией или появлением / течением какого либо сопутствующего заболевания. В таких случаях неизменяемая доза может оказаться не достаточной или чрезмерной (см п. 3.20.).

Таким образом, антикоагулянтная терапия должна мониторироваться со ответствующим образом. Наиболее подходящим тестом для мониторинга яв ляется протромбиновое время Данный тест, предложенный Квиком в 1935 в настоящее время является наиболее часто встречающимся клоттинговым тестом.

Для эффективной минимизации риска тромбоэмболии, а также для избежания риска кровотечения активность факторов свертывания при терапии оральными антикоагулянтами должна находиться в определенном диапазоне значений Этот диапазон называется терапевтическим диапазоном

Если протромбиновое время пациента находится внутри терапевтического диапазона, это значит, что применяемая доза антикоагулянтов корректна Ее ли протромбиновое время пациента ниже, чем граница терапевтического ди апазона - возрастает риск кровотечения, если выше риск тромбоза

К сожалению, невозможно определить единый терапевтический диапазон для протромбинового времени по следующим причинам:

• измеряемое протромбиновое время зависит от используемого тромбопластина (см п.3.36)

Например.

Тромбопластиновый реагент	Терапевтический диапазон (ПВ в %%)
Thrombotest®	5-13
Hepato Quick®	10-20
Innovin®	12-33
Immunoplastin® HIS	20-30
Thromborel ® S	15-25
Neoplastin® Plus	20-35

Использование процентов, таким образом, ведет к различным терапев тическим диапазонам для различных тромбопластинов. Это значит, что не возможно провести прямое сравнение между двумя результатами. Для определения терапевтического диапазона введено Международное Нормализованноез Отношение MHO (International Normalised Ratio), которое дает значительно более объективные данные (см п. 3 38)

• В последнее время наблюдается отход от примитивного схематического поддержания терапевтического диапазона. Желаемый уровень активности факторов устанавливается индивидуально в зависимости от заболевания Применяется также и низкодозовая терапия оральными антикоагулянтами.