3.42. Какое влияние оказывает гепарин на аптв?

Гепаринотерапия и добавление гепарина в тестируемую плазму ведет к дозозависи­мо­му удлинению АПТВ. Степень пролонгации зависит как от дозы гепарина, так и от используемого АПТВ реагента. АПТВ, полученное с использованием 3 различных АПТВ реагентов после доба­вления различных концентраций гепарина к пулу плазм.

АПТВ у 4 пациентов, получающих гепаринотеоапию. полученное с использо ваннам 3 разных АПТВ реагентов.

Пациент	АПТВ1,сек	АПТВ2,сек	АПТВ3,сек
1	50,5	94,8	131,3
2	53.4	113,2	176,2
3	63,6	135,6	219,6
4	81,2	186,5	>300
нормальная плазма	29,2	34,3	36,7

Как видно из приведенных примеров, разные АПТВ реагенты отвечают с различной чувствительностью на добавление гепарина в пробу и на гепаринотерапию in vivo.

Резистентность к гепарину

Наличие или развитие так называемой резистентности к гепарину (умень­шение чувствительности к гепарину) может наблюдаться у пациентов на гепаринотерапии, а также значительно чаще - после фибринолитической терапии. Это состояние оценивается по укорочению АПТВ. которое, несмотря на неиз­менную дозу гепарина, может снижаться до нормальных или ниже нормальных значений. Такое явление говорит о том, что применяемая гепаринотерапия неэффективна, а риск ретромбоза возрастает.

Одной из причин такого явления является снижение уровня антитромби-

на III. Другие причины - это высвобождение тромбоцитами в плазму гепарин-ней­трализующих или гепарин-связывающих веществ, или увеличение, в силу каких-либо причин, уровня таких веществ в плазме (PF4, -тромбоглобулин тромбоспондин, 1-кислый гликопротеин, фибриноген, гликопротеин Ib, -липопротеины, тироксинсвязывающий глобулин, фибронектин, компоненты комплемента, С1 инактиатор и т.д.), что происходит при заболеваниях сопро­вождающихся усилением метаболизма и увеличением концентрации белков острой фазы.

3.43. Какое влияние оказывают продукты

ДЕГРАДАЦИИ ФИБРИНА/ФИБРИНОГЕНА НА АПТВ?

АПТВ пролонгировано в присутствии ПДФ, особенно в случае их высокой концентрации, возникающей в ходе фибринолитический терапии. На получен­ные результаты оказывает влияние тип АПТВ реагента.

АПТВ при терапии тромбоза глубоких вен высокими дозами стрептокиназы

Пролонгация АПТВ происходит практически полностью за счет ингибирующего действия ПДФ. Увеличение АПТВ не связано с дефицитом факторов.

3.44. Какое влияние на аптв

ОКАЗЫВАЮТ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИНГИБИТОРЫ?

Патологические ингибиторы свертывания, вызывающие появление приоб­ретенных нарушений гемостаза, можно разделить на две основные группы:

• Инактивирующие ингибиторы, выявляемые с помощью скрининговых тес­тов и снижающие активность отдельных факторов свертывания

• Влияющие ингибиторы, выявляемый с помощью скрининговых тестов, при нормальной активности факторов свертывания.

Обнаружение выраженной пролонгации АПТВ является часто индикато­ром наличия патологического ингибирования. Такое ингибирование подтвер­ждается или отвергается после проведения коррекционного теста, когда АПТВ определяется не только в пациентной плазме, а также в пациентной , плазме с добавлением различных количеств пула плазм здоровых доноров.

Отрицательный и положительный тест на ингибирование v трех пациентов с выраженным удлинением АПТВ.

• - определение без инкубации

о - определение после инкубации в течение часа

РИСУНОК

Тест на ингибирование считается отрицательным, если добавление 10% объема пула плазм здоровых доноров укорачивает АПТВ, а добавление 50% объема - приводит к нормализации АПТВ. Отрицательный тест на ингибирова­ние при заметно удлиненном АПТВ обнаруживается у больных гемофилией А и В, с дефицитом РТА или дефектом Хагемана.

Тест на ингибирование считается положительным, если при добавлении нормальной плазмы не происходит укорочения АПТВ.

В случае наличия инактивирующих ингибиторов, определение активности отдельных факторов позволяет вычислить ингибируемый. Наиболее часто встречается инактивирущее ингибирование VIII фактора. Как правило, инги­биторы - это иммуноглобулины класса IgG. Появление антител (ингибиторов) против VIII фактора может явиться осложнением замещающей терапии гемо­филии А. Спонтанные ингибиторы не ассоциированы с лечением гемофилии. Они могут появиться в ходе течения многих заболеваний, обычно аутоиммун-ных, после применения определенных лекарств (пенициллин, сульфониламиды) и после беременности. Но часто, особенно у пожилых пациентов, причи­на остается невыясненной.