6.Блокаторы кальциевых каналов: классификация, механизм действия, сравнительная характеристика препаратов, применение, побочные реакции.

Классификация

Селективные и неселективные.

Селективные:

1. Фенилалкиламины (верапамил и его производные).

2. Дигидропиридины (нифедипин и его производные).

3. Бензотиазепины (дилтиазем и его производные).

Механизм действия.

Блокируют медленные потенциалзависимые кальциевые каналы L-типа, препятствует сокращению кардиомиоцитов, коронаромиоцитов, вазомиоцитов → расслабление. Одновременно уменьшают потребность миокарда в кислороде и увеличивают его доставку.

Применение: артериальная гипертензия, ИБС, стенокардия, суправентрикулярные тахикардии, фибрилляция и трепетание предсердий

Побочные эффекты: головная боль, головокружения, сердцебиение (нифедипин), гипотензия, покраснение кожи, отек ног, брадикардия, запор, нарушение АВ-проводимости

Нифедипин: выраженное расширение коронарных сосудов – основа антиангинального эффекта, снижение АД. Отриц. инотропное действие, оно компенсируется рефлекторной тахикардией. Основное применение – арт.гипертония, стенокардия. Хорошо всасывается из ЖКТ, эффект развивается через 15-20 мин, продолжается 6-8ч. Выделяется почками. Вводят: сублингвально, вв, внутрикоронарно

Верапамил: применение: суправентрик.аритмии, стенокардия. Вводят внутрь и внутривенно. выводится с мочой и желчью в неизмененном виде и в виде конъюгатов.

7.

8. Средства применяемые при ибс. Улучшают кровоснабжение и метаболизм клеток миокарда. В переводе с греческого – противожабный.

Морфологической основой ИБС у большинства больных является атеросклероз коронарных сосудов. Вследствие атеросклеротического стенозирования сосудов сердца возникает несоответствие между потребностью миокарда в О₂ и его доставкой по коронарным сосудам. ИБС сопровождается приступами стенокардии с острой болью, что, вероятно, связано с накоплением в ишемизированных участках миокарда недоокисленных продуктов. Кислородный кризис, ишемия миокарда представляют риск развития ИНФАРКТА МИОКАРДА, кардиогенного шока.

Основными направлениями медикаментозной терапии:

1. Снижение потребности миокарда в кислороде

2. Увеличить доставку кислорода

Классификация.

1. Препараты снижающие потребность миокарда в кислороде и повышающие его доставку:

• Органические нитраты: нитроглицерин, изосорбида динитрат (нитросорбид)

• Блокатор кальциевых каналов: дилтиазем, нифедипин

• Разные средства: миноксидил, молсидомин, амиодарон

2. Препараты снижающие потребность миокарда в кислороде:

• β-адреноблокаторы: атенолол, метопролол

3. Препараты увеличивающие доставку кислорода к миокарду:

• Средства рефлекторного действия: валидол

• β₂-адреномиметики: оксифедрин

• Ингибиторы ФДЭ: карбокромен

• Коронарорасширяющие перапраты аденозинового механизма действия: дипиридамол

4. Кардиопротекторы (антигипоксанты, антиоксиданты): триметазидин (предуктал)

5. Средства препятствующие тромбообразованию (антиагреганты) аспирин, тромбо-асс

6. Гиполипидемические средства

Препараты снижающие потребность миокарда в кислороде и повышающие его доставку

Органические нитраты.

Нитроглицерин -

А) Препараты нитроглицерина короткого действия – используются для купирования приступа стенокардии.

Б) Препараты нитроглицерина пролонгированного действия (депо-нитроглицерина), для профилактики приступов стенокардии при хронической ИБС: сустак, нитронг, нитродерм

Изосорбида динитрат – близок к нитроглицерину, дольше действует, хорошо переносится больными, используют как для купирования приступов (изокет) или для профилактики (изокет ретард).

Изосорбида мононитрат – высокая биодоступность (почти 100%), длительность действия до 12 часов. Есть для профилактики (изомонат), и профилактики.

Эринит – близок к нитроглицерину, но медленно всасывается и длительно действует, редко встречаются побочные эффекты.

Органические нитриты – сейчас не используется т.к. ведут к образованию метгемоглобина используют для лечения синильной кислотой.

Механизм действия.

Сосудорасширяющий эффект связан с отщеплением от молекул лекарства окиси азота, которая вызывает активацию внутриклеточной гуанилатциклазы → повышается содержание цГМФ (которая является медиатором вазодилятации) → снижается содержание свободных ионов Са в цитозоле → это приводит к расслаблению гладкомышечных клеток сосудов, кроме того окись азота эффективно тормозит агрегацию тромбоцитов, их адгезию к сосудистой стенке.

Антиангинальное действие (связано с экстракардиальными влияниями):

1. Действие на переферические сосуды:

• Расширение переферических вен ведет к уменьшению венозного возврата к сердцу → снижается преднагрузка → уменьшается объем желудочков, уменьшается напряжение сердечной мышцы → снижается потребность миокарда в O₂ (что способствует ослаблению болевого синдрома)

• Расширение артериальных резистивных сосудов вызывает снижение системного сосудистого сопротивления → снижается постнагрузка на сердце

2. Непосредственное (прямое) коронарорасширяющее действие (повышают доставку O₂)

• снижают диастолическое напряжение стенок желудочков

• расширяют крупные коронарные артерии

• увеличивают коллатеральный кровоток в сердце

• улучшают кровоснабжение ишемизированных участков (применяют в первые часы для ограничения зоны некроза)

3. Торможение агрегации тромбоцитов и тромбообразования в коронарных сосудах

Побочные эффекты.

• Головная боль – из за расширения вен мозговых оболочек, увеличение проницаемости

• Рефлекторная тахикардия

• Снижение АД

• Развитие толерантности (при постоянной концентрации нитроглицерина в крови в течение суток)

• Синдром отдачи (синдром рикошета - внезапные приступы стенокардии после отмены нитратов)

• Диспепсия

• Раздражение кожи

• Известна парадоксальная реакция на нитраты в виде приступов стенокардии, ишемии миокарда и внезапной смерти

Блокаторы кальциевых каналов.

Механизм действия.

Блокируют медленные потенциалзависимые кальциевые каналы L-типа, препятствует сокращению кардиомиоцитов, коронаромиоцитов, вазомиоцитов → расслабление. Одновременно уменьшают потребность миокарда в кислороде и увеличивают его доставку.

• Уменьшают работу сердца (снижают силу сердечных сокращений),→ снижается потребность миокарда в O₂

• Расширяют периферические артерии, снижают ОПСС, значительно уменьшается постнагрузка на миокард →уменьшается потребность миокарда в О₂

• Расширяют коронарные сосуды (увеличивают коронарный кровоток) → повышается доставка O₂

Разные средства.

Активаторы калиевых каналов.

Миноксидил, никорандил. Расширяет артериолы, улучшает коронарный кровоток, снижает артериальное давление. Применятся в основном при вазоспастической стенокардии.

Донаторы окиси азота.

Молсидомин. Действует подобно нитратам.

Противоаритмические препараты III класса.

Амиодарон. Антиангинальная активность – неконкурентная блокада α и β-АР, антагонист глюкагона, блокирует медленные Ca каналы, снижается ЧСС, АД, снижается потребность в O₂; уменьшается сопротивление коронарных сосудов, улучшается коронарный кровоток.

Препараты снижающие потребность в кислороде.

Механизм действия.

• Снижение ЧСС, силы сердечных сокращений, АД

• Увеличение коронарного кровотока вследствие удлинения диастолической перфузии в условиях снижения ЧСС

• Улучшение коллатерального кровотока, перераспределение кровотока в зоны ишемии миокарда

• Уменьшение микрососудистых повреждений миокарда

• Торможение агрегации тромбоцитов

Препараты увеличивающие доставку кислорода к микокарду.

Валидол – оказывает действие на холодовые рецепторы полости рта, импульсы в ЦНС → к коронарным сосудам, действует при сохранении чувстительности рецепторов, используют для купирования приступа.

Дипиридамол (курантил) – задерживает расщепление аденазина, повышает его концентрацию в миокарде → расширяет сосуды, препятвует агрегации тромбоцитов.

Кардиопротекторы.

Группа препаратов повышающая устойчивость клеток миокарда к ишемии, нормализует энергетический обмен миокарда в области ишемии, на общую гемодинамику не влияет. Угнетает отдельные звенья окисления жирных кислот и активирует процессы гликолиза т.е. обладает антиоксидантными и антигипоксическими свойствами и цитопротективным влиянием на функции кардиомиоцитов. Используется для профилактики приступов стенокардии при ИБС (т.к. начинают действовать через 2 недели).

Эмоксипин (производное пиридина) - антиоксидант, обладающий антигипоксической, ангиопротекторной, антиагрегационной активностью. Применяют при остром инфаркте миокарда, при нестабильной стенокардии.

Мексидол (по химическому строению –соответствующая эмоксипину соль янтарной кислоты), оказывает более выраженное антигипоксическое и антиоксидантное действие. Применяют при состояниях, сопровождающихся гипоксией тканей.

Гипоксен - (натриевая соль тиосульфокислоты). Стимулирует тканевое дыхание при гипоксических состояниях. Применяют при хронической недостаточности кровообращения и других заболеваниях, сопровождающихся гипоксией

Средства препятствующие тромбообразованию.

Ааспирин – применяют в малых дозах по 100 мг/сутки

Лекарственные средства применяемые при инфаркте миокарда.

1. Анальгетики: морфин

2. Антикоагулянты: гепарин

3. Антиагреганты: аспирин

4. Фибринолитики: стрептокиназа

5. Противоаритмические средства: лидокаин

6. Сердечные гликозиды: строфантин

7. Сосудистые: адреналин, празозин

8. Корректоры кислотно-основного баланса

Препараты улучшающие мозговое кровообращение.

1. Блокаторы Са-каналов L-типа: циннаризин, флунаризин

2. Препараты растительного происхождения:

• Производные барвинка малого: винпроцетин (кавинтон)

• Экстракт гинкго билоба: танакан, билобил

• Препарат спорыньи: эрготамина тартрат

3. Синтетические: нитроглицерин, суматриптан, пентоксифиллин

Ангиопротекторы.

Это ЛС, нормализующие тонус и проницаемость кровеносных сосудов, метаболические процессы в стенках сосудов, улучшающие микроциркуляцию, уменьшающие отечность тканей. Препараты применяют при поражениях церебральных и коронарных сосудов, при нарушениях венозного кровообращения. (пармидин, этапзилат, детралекс)

Троксевазин – используют при варикозном разширении вен.

Эскузан – уменьшают проницаемость капилляров, повышают тонус венозных сосудов