4.Противоаритмические средства. Классификация. Сравнительная характеристика и механизм противоаритмического действия препаратов. Применение, побочные эффекты.

Аритмии связаны

• с нарушением автоматизма (синусовая тахикардия, или – брадикардия);

• с нарушениями проводимости (однонаправленные блокады и связанные с ними аритмии по механизму re-entry)

• с нарушением возбудимости (экстрасистолии)

Существуют также комбинированные аритмии (парасистолия)

Классификация антиаритмических:

1. Для лечения тахиаритмий

I класс. – мембраностабилизирующие (блокаторы быстрых нариевых каналов):

Ia – удлиняют реполяризацию: хинидин, прокаинамид

Ib – укорачивают реполяризацию: лидокаин, тримекаин

Ic – практичесики не влияют на реполяризацию: пропафенон, морацизин, этацизин

II класс – β-адреноблокаторы: пропранолон, атенолол

III класс – средства удлиняющие реполяризацию (блокаторы калиевых каналов): амиодарон, соталол

IV класс – блокаторы медленных кальциевых каналов: верапамил, дилтиазем

Не входящие в классификацию: сердечные гликозиды, электролиты, аденозин

• Для лечения брадиаритмий

• М-холиноблокаторы атропин, препараты красавки

• β-адреномиметики адреналин, изопреналин (изадрин)

Механизм действия.

Влияют на транспорт ионов натрия, кальция, кальция, на электрофизиологические процессы в миокарде.

Характеристика ААС:

Класс I – замедляют деполяризацию

IА – подавляют вход Na⁺ в Р- клетках и эктопических очагах. Замедляют деполяризацию. Увеличивают ЭРП, Р-Q, QRS и ST. Снижают сократительную активность миокарда. Показаны при наджелудочковой и желудочковой тахиаритмиях, экстрасистолиях.

IВ – Облегчает выход калия. Ускоряет реполяризацию. Уменьшает ЭРП и подавляет рециркуляцию. Не снижают сократительную активность миокарда.

Показаны при желудочковых тахикардиях, фибриляции желудочков, re-entry

IС - Подавляют импульсообразование в эктопических очагах и проводимость. Незначительно влияют на РП; медленное восстановление Na-каналов. Показаны при мерцательной аритмии.

II класс –вызывают (-) хроно-, батмо-, ино-, дромотропный эффекты. Угнетают автоматизм в синусовом узле и эктопических очагах. Назначают при синусовой тахикардии, пароксизмальной мерцательной аритмии и др.

III класс – блокируют выход калия из клеток водителя ритма и эктопических очагов (фаза 2). Удлиняют реполяризацию, ПД, ЭРП, Q-T. Угнетают автоматизм, тормозят проводимость. Не снижают сократительную активность миокарда. Ограничивают влияние катехоламинов. Применяют при наджелудочковой и желудочковой тахиаритмии

IV класс – блокируют медленные Ca²⁺ каналы, тормозят автоматизм пейсмекеров и проводимость в предсердиях. Удлиняют ЭРП в СУ и А-В узле, замедляют синусовый ритм, удлиняют интервал P-Q. Назначают при предсердных тахиаритмиях, экстрасистолиях. При желудочковых аритмиях не эффективны).

5.Гипотензивные (антигипертензивные) средства. Классификация. Фармакодинамика препаратов центрального действия, адреноблокаторов, миотропных вазодилятаторов. Сравнительная фармакологическая характеристика препаратов. Побочные эффекты.

Антигипертензивные средства.

Уровень артериального давления зависит:

1. От тонуса резистивных и емкостных сосудов

2. От сократительной активности миокарда

3. От объема циркулирующей жидкости

4. От активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

Антигипертензивные средства – ЛС разного механизма действия, но направлены

Классификация.

1. Нейротропные средства: уменьшают стимулирующее влиянеи симпатической иннервации

1. Препараты центрального действия: угнетают активность сосудодвигательного действия.

• Агонисты α₂ –рецепторов: клонидин (клофелин)

• Агонисты I₁-имидизиновых рецептров: моксонидин, рилменидин

2. Препараты перефирического действия:

• Ганглиоблокаторы: гигроний

• Симпатолитики: резерпин

• α-блокаторы: празозин

• β-адреноблокаторы

• Неселективные: пропранолол

• Кардиоселективные: атенолол, метопролол, небиволол

• Гибридные: карведилол, лабеталол

2. Препараты миотропного действия:

1. Блокаторы медленных кальциевых каналов: нифедипин, верапамил, дилтиазем

2. Активаторы калиевых каналов: миноксидил

3. Нитровазодилататоры: нитропруссиднатрия

4. Ингибиторы ФДЭ: диабазол, папаверин

5. Разные: гидралазин, магния сульфат

3. Влияющие на ренин-ангиотензиновыую систему:

1. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ): каптоприл, эналаприл

2. Блокаторы рецепторов ангиотензина II: лозартан, эпросартан, вальсартан

4. Диуретики: фуросемид, гипотиазид

5. Комбинированные препараты: альдефан, капозид

Характристика препаратов центрального действия.

α₂-адреномиметики.

КЛОНИДИН и ГУАНФАЦИН стимулируют α₂-АР в ЦНС и переферических сосудов. Снижает эффективность СДЦ.

МЕТИЛДОФА превращается в активный метаболит α-метилнорадреналин, который стимулирует пресинаптические α₂-рецепторы.

Эти перпараты расширяют сосуды, снижают АД, ЧСС, сердечный выброс; уменьшают уровень катехоламинов в крови.

Побочные эффекты:

• Задержка натрия и воды в организме

• Седативное действие, сонливость, сухость во рту

• Клонидин и метилдофа действуют непродолжительно (их принимают до 4 раз в сутки)

• После в/в введения клонидина и гуанфацина м.б. кратковременное повышение АД (за счет стимуляции α-АР периферических сосудов).

Клонидин – стимулирует пресинаптические α₂-рецептрры и I-рецепторы нейронов вазомоторных центров, угнетает выделение медиатора норадреналина. При закапывании в глаза снижает внутриглазное давление в результате снижение секреции и улучшение оттока внутригразной жидкости (используют при глаукоме).

Побочные эффекты клонидина:

• Сухость во рту, запоры

• Вялость. Седативный эффект, сонливость. В больших дозах –угнетение сознания, потеря сознания, амнезия, коллапс.

• Нарушения памяти, снижение умственной работоспособности, депрессия (чаще у пожилых лиц)

• Задержка жидкости в организме (уменьшение экскреции Na⁺).

• Сексуальные расстройства

• Угнетает секрецию инсулина и снижает чувствительность рецепторов к инсулину.

• При внезапной отмене - синдром отдачи

Агонисты имидазолиновых рецепторов.

Стимулируют I₁–рецепторы нейронов вентролатеральных ядер продолговатого мозга (центр регуляции периферической симпатической нервной системы). Подавляется активность СДЦ ствола мозга, снижается АД, уменьшается ЧСС.

Преимущества:

• хорошо переносятся,

• действуют длительно (их принимают 1 раз в сутки),

• дают меньше побочных эффектов.

• усиливают эффекты инсулина и липолиз (предпочтительны у больных с ожирением и сахарным диабетом II типа).

Внезапная отмена моксонидина ирилменидина не приводит к развитию синдрома отмены

Характеристика препаратов периферического действия.

Ганглиоблокаторы.

Блокируют н-холинорецепторы симпатических ганглиев, что ведет к торможению сосудосуживающей импульсации. Дают много побочных эффектов. Применяют при гипертоническом кризе, отеке легких, эклампсии, применяют в анестезиологии для управляемой гипотензии (вводят в/в капельно).

Симпатолитики.

В связи с непредсказуемостью первоначального гипотензивного эффекта (возможно как повышение АД, так и развитие ортостатического коллапса), большим количеством побочных эффектов, недостаточной эффективностью при приеме в средних терапевтических дозах, препараты не рекомендованы для длительного лечения артериальной гипертензии.

α-адреноблокаторы.

Празозин - время наступления эффекта 2-4 час, продолжительность действия 6-8 час

Альфузозин - время наступления эффекта 3 час, продолжительность действия 8-12 час

Доксазозин - время наступления эффекта 2-6 час, продолжительность действия 18-36 час

Теразозин - время наступления эффекта 15-30 мин, продолжительность действия 12-24час

Тамсулозин - (время наступления эффекта 6-12час, продолжительность действия 22-24час

Блокируют постсинаптические α1–адреноблокаторы, что препятствует сосудосуживающему действию норадреналина. Применяют для лечения артериальной гипертензии. В урологии при лечении доброкачественной гиперплазии простаты (т.к. блокируют α_1А – адренорецепторы, расположенные в гладкой мускулатуре простаты).

Недостатки:

• чрезмерная вазодилатация и связанная с ней задержка жидкости в организме, отеки

• рефлекторная активация симпатической НС (тахикардия, нарушение ритма, учащение приступов стенокардии)

• ослабление эффекта при курсовом назначении препарата (особенно неселективных альфа-адреноблокаторов и празозина). Поэтому их назначают с диуретиками.

β-адреноблокаторы.

• Гипотензивый эффект: связан с блокадой β₁–АР сердца (уменьшается ЧСС, сердечный выброс, снижается АД) и блокадой β₁ –АР в клетках юкстагломерулярного аппарата почек (угнетается секреция ренина)

• Антиангинальный эффект: В результате уменьшения силы сердечных сокращений и ЧСС уменьшается потребность миокарда в кислороде.

• Противоаритмичесикий эффект: Блокируя β1–адренорецепторы сердца, они угнетают автоматизм, возбудимость, проводимость

• При хронической сердечной недостаточности: снижают симпатические влияния на сердце, разгружают работу сердца, уменьшают ЧСС, АД

Побочные эффекты β-адреноблокаторов:

• Брадикардия, ухудшение синоатриальной и А-В проводимости, артериальная гипотензия

• Обострение хронических обструктивных заболеваний легких

• Нарушения функции ЦНС (бессонница, головные боли, парестезии и др.)

• Метаболические нарушения (гипогликемия, нарушение липидного состава)

• Нарушение половой функции у мужчин

• Синдром отмены (рикошетная гипертензия)

Классификация блокаторов калициевых каналов.

Классификация по химической структуре.

1. Дигидропиридины (влияют на тонус артерий): нифедепин, нимодипин

2. Бензотиазепины (влияют на артерии и миокард): дитиазем

3. Фенил-алкил-амины (влияют на миокад): верапамил, галлопамил

Классификация по поколениям:

1. Поколение: (короткого действия): нифедипин, дилтиазем

2. Поколение

IIа пролонгированные формы препаратов I поколения: нифедипинSR, верапамилSR, дилтиаземSR

IIbновые химические соединения: исрадипин

3. Поколение: амлодипин, лацидипин

Механизм действия.

Избирательно блокируют блокируют цитоплазматические потенциалзависимые кальциевые каналы L-типа. Снижается трансмембранный кальциевый ток в кардиомиоцитах, пейсмекерных клетках и ГМК.

Основные эффекты.

• Гипотензивный - ЛС расширяют периферические сосуды, уменьшается ОПСС, снижается системное АД.

• Антиангинальный - Расслабление ГМК коронарных сосудов приводит к повышению доставки крови к сердцу.Снижение силы и ЧСС приводит к уменьшению работы сердца и потребности миокарда в кислороде.

• Противоаритмический - Обусловлен влиянием на проводящую систему сердца (снижение автоматизма, проводимости, увеличение ЭРП)

Побочные эффекты.

• Со стороны ССС: покраснение лица, ощущение прилива к лицу, аритмии, периферические отеки

• Со стороны ЦНС: головная боль, депрессия, сонливость, бессонница

• Со стороны ЖКТ: запор (чаще при применении верапамила), диарея, анорексия

• Аллергия

• Синдром отмены

Средства влияющие на ренин-ангиотензиновыую систему.

Классификация.

1. Липофильные лекарства: каптоприл, алацеприл

2. Липофильные пролекарства:

• С почечной элиминацией: беназеприл, эналаприл,

• С печеночной элиминацией: спираприл, трандораприл

• С двумя путями элиминации: моэксиприл, рамиприл

3. Гидрофильные лекарства: лизиноприл, церонаприл

Характеристика ингибиторов АПФ.

• Высокая биодоступность при приеме внутрь

• Длительное действие (прием 1-2 р/сут), кроме каптоприла (2-3 р/сут.)

• Не оказывают отрицательного влияния на ЦНС и вегетативную НС

• Не нарушают когнитивные функции у пожилых людей

• Метаболически нейтральны (не изменяют уровень липидов, мочевой кислоты, глюкозы в крови)

• Не угнетают сексуальную активность

• Нефро- и кардиопротекторное действие

• Антиатеросклеротическое действие

• Снижают частоту сердечно-сосудистых осложнений и смертность

Побочные эффекты.

• Першение и сухой кашель

• Артериальная гипотония (эффект первой дозы)

• Гиперкалиемия, повышение конц. креатинина

• Головокружение, головная боль

• Ангионевротический отек

• Нарушение вкусовых ощущений

• Кожные высыпания

• Лейкопения

• Тошнота

Противопоказания.

• Беременность

• Детский возраст

• Стеноз почечных артерий

• Тяжелая почечная недостаточность

• Выраженная гиперкалиемия

• Индивидуальная непереносимость

Хараткеристика блокаторов ангиотензиновых рецепторов.

Классификация.

1. Активные лекарственные препараты: лозартан, эпросартан

2. Пролекарства: кандесартан

Особенности.

• Селективная блокада АТ1-рецепторов

• Отсутствие влияния на метаболизм брадикинина

• Не уступают по антигипертензивной эффективности ингибиторам АПФ

• Переносятся лучше ингибиторов АПФ

• Малое число побочных эффектов

Диуретики.

Для снятия гипертонического криза используют фуросемид действует быстро через 2-4 минуты. Для лечения применяют препараты длительного действия – дихлотиазид, спиронолактон.

Препараты уменьшают объем жидкости, сердечный выброс, снижают АД, уменьшают чувствительность α-рецепторов к катехоламинам. Назначают только в комбинации с другими антигипертензивными средствами.