2. Дифференциальный диагноз симптоматической артериальной гипертонии.

АГ – офисное САД >=140 мм рт ст и/или ДАД >= 90 мм рт ст, либо при измерении дома АД >=135/85 мм рт ст.

Подозрение на симптоматическую АГ:

1) Молодой возраст

2) Внезапное начало на фоне нормального АД

3) Резистентная АГ на фоне правильного лечения

4) Тяжелые поражения органов-мишеней (сердце, почки, сетчатка)

5) Признаки ХБП

6) Признаки эндокринной патологии

7) Обструктивное апноэ во сне

8) Феохромацитома

Классификация симптоматических АГ:

1) Эндокринные (гиперальдостеронизм, гиперкортицизм, акромегалия, болезнь Грейвса, тиреоидит в фазе гипертиреоза, феохромацитома)

2) Ренопарензиматозные (ГН, ПН)

3) Реноваскулярные (атеросклероз почечных артерий, врожденный стеноз, фибромускулярная дисплазия)

4) Сосудистая (коарктация аорты, РА, СКВ, атеросклероз синокаротидной зоны)

5) Гестационная

6) Центральная (ЧМТ, менингит)

7) Лекарственная (ГКС, корень солодки, НПВС, энергетики, нафазолин, ксилометазолин при длительном приеме)

Первичный гиперальдостеронизм: АГ резистентная к лечению, головная боль, мышечная слабость (особенно в икроножных мышцах), судороги и парестезии в ногах, поли- и никтурия, жажда, сухая кожа, постепенное начало заболевания, возраст старше 40 лет, лабораторные изменения (гипокалиемия, повышение альдостерона и альдостерон-ренинового соотношения), на УЗИ и КТ – образования надпочечников. Лечение: адреналэктомия (при одностороннем процессе), антагонисты минералкортикоидных рецепторов – спиронолактон 12,5-25 мг однократно (до 100 мг), эплерон 25 мг 2 раза в день (до 100 мг 2 раза в день).

Обструктивное апноэ во сне: храп, ожирение, утренняя головная боль, дневная сонливость. Диагностика – сомнография.

Почечная паренхиматозная болезнь: чаще бессимптомная, мб СД, гематурия, протеинурия, никтурия, анемия, увеличение почек при поликистозе, ХБП. Диагностика: креатинин и СКФ, электролиты, ОАК, ОАМ

Атеросклероз почечных артерий: пожилой возраст, распространенный атеросклероз, СД, курение. Диагностика: допплер почечных артерий, КТ и МР-ангиография.

Феохромацитома: пароксизмальная АГ, головная боль, потливость сердцебиение, бледность, лабильное АД, резкие подъемы АД, вызванные ЛС (бета-лактамные А/Б, церукал, симпатомиметики, трициклические АД, опиоиды) Диагностика: концентрация адреналина/норадреналина в плазме однократно или 24-часовое фракционирование метанефринов (метаболитов адреналина)

Коарктация аорты: молодой возраст, АД на руках > АД на ногах, пульс на нижних конечностях ослаблен или отсутствует, пульсация межреберных промежутков или мягких тканей спины, асимметрия развития верхних и нижних конечностей, парестезии в ногах, перемежающая хромота, гипертрофия ЛЖ

3. Неотложная помощь при гипергликемической коме.

Гипергликемические комы: кетоацидотическая, гиперосмолярная, лактацидотическая.

Кетоацидотическая кома развивается при СД 1 типа, т.е. причина – абсолютный дефицит инсулина.

Клиника:

- уровень глюкозы плазмы >13 ммоль/л, гиперкетонемия(>5 ммоль/л), кетонурия , метаболический ацидоз (рH<7,3)

-глубокое шумное дыхание (дыхание Куссмауля)

- запах ацетона изо рта

- кожа сухая, снижение тургора

-↓АД, тахикардия, приглушенность тонов

- олиго или анурия

Неотложная помощь:

1) Регидратация:

- 0.9% раствор NaCl: в 1-й час -1-1.5 л, или 15 –20 мл/кг массы тела → под контролем гидратации, диуреза и центрального венозного давления (ЦВД): ЦВД< 4 см водн. ст. → 1 л/ч, ЦВД 5 -12 см водн. ст. → 0.5 л/ч, ЦВД выше 12 см водн. ст. → 250 –300 мл/ч

- при уровне ГП ≤ 13 ммоль/л: 5–10 % раствор глюкозы (+ 3–4 ед ИКД на каждые 20 г глюкозы)

- полная регидратация должна быть в течение 48 часов

2) Инсулинотерапия инсулинов короткого действия в режиме малых доз

- 0,1 -0,15 ед/кг на 1 мл физраствора в/в болюсно в течение 2-3 мин

- далее ИКД по 0,1 ед/кг /ч: через инфузомат 50 ед ИКД + 2 мл 20 % раствора альбумина и физраствором довести до 50 мл; если нет инфузомата - ИКД в/в болюсно (медленно) 1 раз/час шприцем в «резинку» инфузионной системы

- Скорость снижения глюкозы плазмы (ГП) не более 4 ммоль/л в час

3) Коррекция метаболического ацидоза

- рН крови ≤ 6,9 или уровень стандартного бикарбоната < 5 ммоль/л.

- вводится 4 г бикарбоната натрия (200 мл 2 % раствора в/в медленно за 1 ч)

Гиперосмолярная кома развивается при СД 2 типа, причина – относительная недостаточность инсулина

Клиника: уровень глюкозы >35 ммоль/л, высокая осмолярность плазмы (> 320 мосмоль/л), резко выраженная дегидратация (сниженный тургор кожи, мягкость глазных яблок при пальпации, тахикардия, позднее –артериальная гипотония, затем нарастание недостаточности кровообращения, вплоть до коллапса и гиповолемического шока), отсутствует кетоацидоз, массивная глюкозурия, Na+ повышен

Лечение:

1) Регидратация

- в первый час –1 л 0,9 % раствора NaCl, затем в зависимости от уровня Na+: Na+ >165 ммоль/л → солевые растворы противопоказаны, регидратацию начинают с 5 % раствора глюкозы; Na+ 145–165 ммоль/л → регидратацию проводят 0,45 % (гипотоническим) раствором NaCl; Na+ < 145 ммоль/л → переходят на 0,9 % раствор NaCl

- скорость регидратации: 1-й час –1–1,5 л жидкости, 2-й и 3-й час –по 0,5–1 л, затем по 0,25–0,5 л (под контролем ЦВД; объем вводимой за час жидкости не должен превышать часового диуреза более, чем на 0,5–1 л).

2) Инсулинотерапия: в начале инфузионной терапии инсулин не вводят или вводят в очень малых дозах –0,5–2 ед/ч, максимум 4 ед/ч в/в

Если через 4–5 ч от начала инфузии, после частичной регидратациии снижения уровня Na+ сохраняется выраженная гипергликемия, переходят на режим дозирования инсулина, рекомендованный для лечения ДКА.

3) Прямые антикоагулянты (нефракционированный или низкомолекулярный гепарин) из-за высокой вероятности тромбозов и тромбоэмболий

Лактацидотическая кома

Клиника: метаболический ацидоз с большой анионной разницей (>10 ммоль/л) и уровнем молочной кислоты в крови >4 ммоль/л, артериальная гипотония, тахикардия, одышка, впоследствии дыхание Куссмауля, чаще гипергликемия, часто –повышение креатинина, гиперкалиемия, декомпенсированный метаболический ацидоз

Лечение: 1) инфузия 0,9 % раствора NaCl

2) уменьшение продукции лактата: ИКД по 2–5 ед/ч в/в), 5 % раствор глюкозы по 100 –125 мл в час.

3) восстановление КЩС: ИВЛ в режиме гипервентиляции для устранения избытка СО2, введение бикарбоната натрия –только при рН < 7,0, не более 100 мл 4 % раствора однократно, в/в медленно, с последующим увеличением вентиляции легких для выведения избытка СО2, образующегося при в/в введении бикарбоната.

Билет №5