3. Тромбоэмболия лёгочной артерии... Определение, этиология, факторы риска, патогенез. Диагностика, принципы лечения.

-окклюзия просвета основного ствола или ветвей лёгочной артерии эмболом (тромбом), приводящая к резкому уменьшению кровотока в лёгких.

Этиология:

– длительная иммобилизация пациента, постельный режим;

– обширные операции и травмы;

– беременность и послеродовый период;

– гормональная терапия, в первую очередь – прием эстрогенов;

– злокачественные новообразования;

– варикозная болезнь;

– гиперкоагуляционные состояния;

– сердечная недостаточность;

– ожирение

Факторы риска:

- перелом бедра или голени

-замена тазобедренного или коленного сустава

- операция

- травма

- повреждение спинного мозга

- химиотерапия

-ХСН

-онкология

- ТЭЛА в прошлом

Патогенез.

Непосредственным результатом тромбоэмболии является полная или частичная обструкция ЛА, приводящая к развитию гемодинамических и респираторных проявлений : 1) легочной гипертензии (ЛГ), недостаточности правого желудочка (ПЖ) и шока; 2) одышки, тахипноэ и гипервентиляции; 3) артериальной гипоксемии; 4) инфаркту легкого (ИЛ).

Клиника:

• Внезапная одышка без ортопноэ, инспираторная , без вспомогательных мышц

• резкая боль в грудной клетке (ее локализация может быть и за грудиной);

• тахикардия, , холодный пот;

• набухание шейных вен,

• пульсация в эпигастрии и во II межреберье слева от грудины, расширение границ сердца вправо, набухание печени, ее болезненность;

• аускультативно - акцент и раздвоение II тона над легочной артерией, возможны сухие хрипы

Синдромы: острый болевой (торакалгия) синдром, острая дыхательная недостаточность, острая сосудистая недостаточность.

Диагностика:

Лабораторная диагностика

-Д-димер

-Коагулограмма

- повышение уровня мозгового натрийуретического пептида и/или тропонина Т или I при перегрузке правого желудочка вследствие легочной гипертензии.

Инструментальная диагностика

• ЭКГ:

- отклонение электрической оси сердца вправо, смещение переходной зоны к V₅-V₆ острое развитие блокады правой ножки пучка Гиса;

- синдром SI-QIII, увеличение амплитуды зубца R в III отведении;

• РЕНТГЕНОГРАФИЯ органов грудной клетки:

- расширение тени сердца вправо;

- выбухание легочной артерии;

- расширение корня легкого на стороне поражения, исчезновение или ослабление сосудистого рисунка дистальнее места закупорки, симптом "ампутации";

- высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения;

• ЭХО-КГ – признаки перегрузки и дилатации правых отделов сердца, легочной гипертензии.

Лечение.

ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

1. Адекватное обезболивание

а) наркотические анальгетики: промедол 2% - 1 мл или морфин 1% - 1 мл в/в медленно;

б) нейролептаналгезия: дроперидол 0,25% - 2 мл + фентанил 0,005% - 2 мл или таламонал 2 мл в/в.

2. Ингаляция кислородно-воздушной смеси.

3. Гепарин 10000 ЕД в/в струйно, начало тромболитической терапии.

3. Катетеризация центральной вены, реополюглюкин 200-400 мл в/в капельно

4. Эластичное бинтование нижних конечностей.

ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

1. Катетеризация центральной вены, если не выполнена ранее (для проведения в/в инфузии, измерения ЦВД и давления в полостях сердца).

2. ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ (локальный тромболизис проводится, если с момента эмболии прошло не более 12 часов, при отсутствии противопоказаний).

Наиболее часто используются следующие препараты:

Стрептокиназа, Альтеплаза (тканевой активатор плазминогена, актилизе), Урокиназа.

Тромболитическую терапию завершают при уменьшении одышки, тахикардии, цианоза, обратном развитии ЭКГ-признаков перегрузки правых отделов сердца.

3. Антикоагулянтная терапия:

а) 10 000 ЕД гепарина в/в струйно, далее 1000-2000 ЕД/ч в/в непрерывная инфузия в течение 7-10 дней за 3 дня до отмены гепарина переходят на непрямые антикоагулянты;

4. При развитии инфарктной пневмонии - антибиотики.

6. При массивной тромбоэмболии легочной артерии показана эмболэктомия.

Экзаменационный билет №15