3. Острый коронарный синдром. Неотложная помощь на догоспитальном этапе

- интенсивные продолжительные (>15 мин) боли за грудиной или в левой половине груди (может иррадиировать в левую руку, правую половину груди, эпигастрий)

- ухудшение общего самочувствия: резкая слабость, чувство нехватки воздуха, одышка/удушье

Лечение:1) Постельный режим

2) Аспирин 250-500 мг внутрь разжевать (табл., не покрытые пленочной оболочкой)

3) Нитроглицерин спрей под язык при продолжающейся боли (!!!АД> 90 мм рт ст)

4) Морфин в/в по 3,3 мг каждые 7 мин, дозу доводят до 10 мг (10 мг морфина (1 амп.) на 10 мл физраствора)

Билет №2

1. Хроническая обструктивная болезнь легких. Определение, классификация, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

ХОБЛ - заболевание, характеризующееся персистирующими респираторными симптомами и ограничением скорости воздушного потока, которое связано с бронхиальными и/или альвеолярными нарушениями, обычно вызываемыми значительным воздействием повреждающих частиц или газов.

Факторы риска (этиология):

1) Курение

2) Профессиональные загрязнения (кадмий, кремний, асбест, уголь)

3) Экологические факторы (диоксид серы, азота, углерода, угарный газ, свинец, продукты сгорания топлива)

4) Домашнее загрязнение воздуха (гарь при приготовлении пищи, печное отопление)

5) Наследственная предрасположенность(дефицит α1-антитрипсина, α1-антихимотрипсина, витамин-D-связывающего протеина)

6) Заболевания детского возраста (бронхолегочная дисплазия, синдром цилиарной дискинезии, облитерирующий бронхиолит)

Патогенез:

Действие этиологических факторов → нарушение движения ресничек мерцательного эпителия и развитие метаплазии эпителия с увеличением числа бокаловидных клеток → увеличивается вязкость бронхиального секрета → нарушение движения оставшихся ресничек → мукостаз → блокада мелких воздухоностных путей → питательная среда для размножения м/о

Действие факторов → раздражение рецепторов вагуса в эпителии бронхов → бронхоспазм

Повреждающее действие факторов риска → развитие хронического воспаления → много нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов → выброс медиаторов воспаления интерлейкины, ФНО), ферментов (миелопироксидаза, нейтрофильная эластаза, металлопротеазы) → развивается оксидативный стресс → много свободных радикалов → повреждение эластической стромы альвеол → эмфизема, перибронхиальный коллапс → необратимое нарушение бронхиальной проходимости

+при эмфиземе редуцируются кровеносные сосуды в участках пораженной легочной ткани → выраженные вентиляционно-перфузионные нарушения → повышение давления в МКК → легочная гипертензия → легочное сердце

Клиника ХОБЛ:

1. Симптомы ХОБЛ появляются к 40 –50 годам жизни.

2. Кашель, чаще утром, сухой или со слизистой мокротой (> 60 мл/сут). При обострении кашель может усиливаться, мокрота приобретает слизисто-гнойный или гнойный характер.

3. Одышка различной степени тяжести. Усиливается при обострении.

4. Симптомы хронического легочного сердца - одышка в покое, отеки на ногах, нарушения ритма сердца.

Клинические фенотипы ХОБЛ:

Эмфизематозный (розовый пыхтельщик): преобладает одышка, малопродуктивный кашель, эмфизема, цвет кожи розово-серый, ХЛС реже, в пожилом возрасте, поздняя декомпенсация, полицитемия реже, снижение веса, кахексия, преобладание ДН, смерть в пожилом возрасте

Бронхитический (синий отечник): преобладает кашель, гиперсекреция мокроты, диффузный цианоз, ХЛС чаще, в среднем возрасте, ранняя декомпенсация, полицитемия часто выражена, тучные больные, прогрессирующая ДН и ЗСН, смерть в среднем возрасте

ХОБЛ+БА

Большие критерии:

1.Выраженный положительный тест с бронходилататором (прирост ОФВ1>15% или >400 мл от исходного)

2. Эозинофилия мокроты и крови >2%

3. Диагноз астмы, установленный до возраста 40 лет

Малые критерии:

1.Высокий уровень общего IgE

2. Атопия в анамнезе

3. Положительный тест с бронходилататором (прирост ОФВ1>12% или >200 мл от исходного) в ходе 2 и более измерений

2 «больших» критерия или 1 «большой» + 2 «малых»

Фенотип с частыми обострениями (2 и более в год или 1 и более обострений, приведших к госпитализации)

Шкала тяжести одышки:

0 баллов - Нет одышки

1 балл (Легкая) - Одышка при быстрой ходьбе или подъеме на небольшое возвышение

2 балла (Средняя) - Одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению с лицами того же возраста или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности

3 балла (Тяжелая) - Одышка заставляет делать остановки при ходьбе на расстояние около 100 м или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности

4 балла (Очень тяжелая) - Одышка делает невозможным выход за пределы дома или появляется при одевании и раздевании

Диагностика ХОБЛ:

1) Факторы риска

- ИК –(кол-во сигарет х годы) : 20)

10 пачка/лет и более –безусловный курильщик, 25 и более -злостный курильщик

- Возраст(старше 40 лет)

2) Клиника (кашель, продукция мокроты, одышка)

3) ФВД: критерии бронхиальной обструкции: ОФВ1 ниже 80% от д.в., ОФВ1/ФЖЕЛ–менее 70%

4) Бронходилатационный тест

Бронхолитики:Β2-агонисты (беротек 400 мкг, сальбутамол 400 мкг) бронходилатационный ответ через 15мин

Прирост ОФВ1 менее 12% от исходных величин – частично обратимая обструкция

Важный критерий ХОБЛ ежегодное снижение ОФВ1более, чем на 50 мл

5) Исследование мокроты (↑ нейтофилов, посев)

6) Общий анализ крови

7) Рентгенография органов грудной полости

8) ЭКГ

9) Бронхоскопия (диф. диагноз с тубиком и раком легких)

10) Компьютерная томография легких

11) Доплер-ЭхоКГ

Классификация ХОБЛ по степени тяжести (по результатам постбронходилятационного теста):

I–легкая степень - ОФВ1 ≥ 80%, ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%

II-средняя - ОФВ1<80%, ОФВ1/ФЖЕЛ <70%

III-тяжелая - ОФВ1<50%, ОФВ1/ФЖЕЛ <70%

IV–крайне-тяжелая - ОФВ1<30% ОФВ1/ФЖЕЛ <70%

Лечение ХОБЛ:

1) Полный отказ от курения

2) Бронходилататоры ДД:

- М-холинолитики (тиотропия бромид (спирива))

- β2-агонисты (индакатерол (онбрез), формотерол)

-теофиллины ДД (теопэк, теотард)

3) ИГКС, комбинированные ИГКС (III-IVстадия, частые обострения)

4) Ингибитор ФДЭ-4 (рофлумиласт) – при тяжелой ХОБЛ с бронхитическим фенотипом и частыми обострениями, не назначают в монотерапии

5) Вакцинация (противогриппозная, против пневмококка)

6) Муколитики – антиоксиданты (АЦЦ 600 мг в сут, разрывает дисульфидные мостики в белках мокроты → уменьшается вязкость; Амброксол 60 мг/сут-муколитическое действие, повышает секрецию сурфактанта)

7) Коррекция дыхательной недостаточности (длительная оксигенотерапия, не менее 19 часов)

8) Бронходилятаторы КД по потребности:

- М-холинолитики (ипратропия бромид (Атровент)

- β2-агонисты (Сальбутамол, Фенотерол (Беротек))

Обострение ХОБЛ – усиление всех симптомов, которые длятся не менее 2-3 дней.

Лечение обострения: преднизолон 30 –40 мг внутрь 5-7 дней, небулайзерная терапия бронходилататорами короткого действия (сальбутамол, фенотерол, ипратропий), оксигенотерапия

Хирургическое лечение

1) Буллэктомия –паллиативная хирургическая процедура(снижается одышка, улучшается функция легких)

2)Трансплантация легких

Хроническое легочное сердце - гипертрофия и дилатация правых отделов сердца, возникающая в результате гипертензии малого круга кровообращения вследствие заболеваний бронхов и легких, поражений легочных сосудов или деформации грудной клетки.