1.Миокардиты. Определение. Этиология. Патогенез. Классификация. Диагностика. Лечение.

Воспалительное заболевание миокарда

Классиф-я: Ревматический миокардит • Неревматический миокардит • Инфекционный миокардит - • Изолированный миокардит • Другие виды острого миокардита

Инфекционный миокардит, Иммуно-опосредованный миокардит, Токсический миокардит

БОЛЬШИЕ КРИТЕРИИ: 1. Кардиомегалия 2. Сердечная недостаточность 3. Кардиогенный шок 4. Синдром Морганьи-ЭдемсаСтокса 5. Патологические изменения ЭКГ, в том числе сердечные аритмии и нарушения проводимости 6. Повышение активности кардиоспецифических ферментов и содержания тропонинов

малые КРИТЕРИИ: 1. Лабораторное подтверждение перенесенной инфекции (например, высокие титры противовирусных антител) 2. Ослабление I тона 3. Протодиастолический ритм галопа

Наиболее распространенными кардиотропными вирусами являются: • Аденовирусы • Энтеровирусы • Парвовирус B19 • Вирус простого герпеса • Вирус гепатита C (HCV) • Цитомегаловирус (CMV) • Вирус Эпштейна-Барра

Основные клинические синдромы при миокардите: • Синдром сердечной недостаточности: одышка, слабость, утомляемость, тяжесть в правом подреберье, отеки на ногах , тахикардия, тахипноэ, хрипы в легких, плевральный выпот, повышенное давление в яремных венах, периферические отеки, гепатомегалия • Синдром нарушений ритма сердца: желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий, АВ блокады, блокады ножек п. Гиса • Синдром кардиалгий

Особенности ЭКГ

• Атриовентрикулярный блок от I до III или блок п. Гиса • подъем или депрессия ST, инверсия волны T • остановка СУ • ЖТ или ФП • снижение высоты волны R • внутрижелудочковая задержка проводимости (расширенный комплекс QRS) • аномальные Q-волны • низкий вольтаж

Лабораторные анализы • Неспецифические воспалительные маркеры: СОЭ, СРП и количество лейкоцитов увеличены или неизменны • Уровни маркеров некроза миокарда остаются на плато при миокардите • Повышенные (I или T) уровни тропонина более распространены, чем повышенные уровни КФК –МВ, высокие уровни указывают на худший прогноз

Магнитно-резонансная томография сердца

Вирусные серологические тесты

Эндомиокардиальная биопсия

Лечение миокардита

•Оптимальный контроль аритмии •Лечение сердечной недостаточности • При наличии доказательств – этиотропная терапия

ИАПФ (I А) , АРА II (IIа А), АРНИ (I В) при стабильной ХСН II-III с АД> 100, БАБ (I А) При непереносимости и СР > 70 Ивабрадин (IIа С) ,АМКР (I А) Спиронолактон Эплеренон

2. Дифференциальная диагностика синдрома удушья. Принципы диагностики и лечения.

•Внезапно возникающее чувство нехватки воздуха (приступообразная одышка).

Бронхиальная астма • Гетерогенное заболевание, в основе - хроническое воспаление дыхательных путей • Характерно - наличие респираторных симптомов (свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель), которые варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей

Клиника приступа бронхиальной астмы • Приступ удушья ночью или утром • Приступы при физической нагрузке, воздействии аллергенов и холодного воздуха • Одышка экспираторная, выдох затруднен и удлинен • Сухие свистящие хрипы на выдохе - дистанционные • Эквивалент приступа удушья – приступы спастического сухого кашля с затруднением выдоха • Симметричное вздутие грудной клетки • Положение ортопноэ с фиксацией плечевого пояса • Втяжение межреберий • Выбухание над- и подключичных ямок • Перкуссия - коробочный звук • Аускультация – ослабленное дыхание с удлиненным выдохом • Свистящие сухие хрипы на выдохе • Тахикардия • Повышение АД

Умеренно тяжелое обострение БА: ПСВ ~ 50-75% от лучшего или расчетного результата

Жизнеугрожающая астма • Один из следующих критериев: 1. ПСВ < 33% от лучших значений 2. SрO2 < 92% 3. PaO2 < 60 мм рт.ст. 4. Нормокапния (РаСО2 35-45 мм рт.ст.) 5. "Немое" легкое 6. Цианоз 7. Слабые дыхательные усилия 8. Брадикардия 9. Гипотензия 10. Утомление 11. Оглушение 12. Кома

ЛЕЧЕНИЕ:

Легкое и среднетяжелое обострение БА • Легкие - 2–4 дозы β2-агонистов с помощью ДАИ каждые 3–4 ч • Средней тяжести - 6–10 доз каждые 1–2 ч / Комбинация β2-агониста и антихолинергического препарата

Тяжелые обострения БА: Задача О2 терапии при обострении БА – Sа(р)О2 93-95% • Назначение небольших доз О2 (1-4 л\мин через носовые канюли)

β2-агонисты через небулайзер (сальбутамол) • В 1-й час - 3 ингаляции по 2.5 мг каждые 20 мин, затем ингаляции каждый час до значимого улучшения состояния, затем каждые 4-5 часов / β2-агонист + антихолинергический препарат (ипратропия бромид). Системные ГКС • Системные ГКС следует использовать при лечении всех обострений, кроме самых легких.

Абсолютные показания к ИВЛ при обострении БА: • Остановка дыхания • Нарушение сознания (сопор, кома) • Нестабильная гемодинамика (САД<70 мм рт.ст., ЧСС < 50 или > 160 ) • Общее утомление, «истощение» больного • Утомление дыхательных мышц • Рефрактерная гипоксемия (РаО2 < 60 мм рт.ст. при FiO2 > 60%)

Острая сердечная недостаточность: отек легких, сердечная астма

Признаки застоя • Симптомы застоя (левостороннего): • Ортопноэ • Пароксизмальная ночная одышка • Легочные хрипы влажные мелкопузырчатые или крепитация на вдохе (двусторонние) • Симптомы застоя (правостороннего): • Югулярная венозная дилатация • Периферический отёк (двусторонний) • Застойная гепатомегалия • Гепато-югулярный рефлюкс • Асцит • Симптомы запора

Симптомы гипоперфузии • Клинические: • Холодный пот на конечностях • Олигурия • Спутанность сознания • Головокружение • Низкое пульсовое давление • Лабораторные: • Метаболический ацидоз • Повышенный лактат в сыворотке • Повышенный креатинин в сыворотке • Гипоперфузия не является синонимом гипотонии, но гипоперфузия часто сопровождается гипотонией

Диагностика: ЭКГ, НУП, ЭХО КГ Лечение: Неинвазивную вентиляцию следует проводить у больных с дыхательной недостаточностью (ЧДД >25/мин, SpO2 <90%) начинать как можно раньше. Возможно снижение АД, его надо контролировать.

Отек легких при нормо- или гипертензии • Опустить ножной конец, кислород • НГ под язык по 1 дозе через 5 мин 3 раза • Фуросемид в\в 1 мг\кг • Морфий в\в по 3, 3 мг через 7 мин 3 раза до 10 мг (1 амп =10 мг + 9 мл физ. р-ра) • Нитраты (Перлинганит, Изокет) в\в кап очень медленно до снижения АД на 10% у нормотоника и на 30% у гипертоника (не ниже 90 мм рт. ст.)

Отек легких при гипотензии • Кислород • Фуросемид в\в 1 мг\кг • АД < 70 мм рт. ст. - норадреналин 2-16 мкг\мин • АД 70-90 мм рт. ст. – допамин 2,5-20 мкг\кг\мин • АД >90 мм рт. ст. – добутамин 2,5-20 мкг\кг\мин • При САД 95-100: Морфий в\в по 2 мг через 7 мин 5 раз до 10 мг (1 амп =10 мг + 9 мл физ. р-ра) • При устойчивой гемодинамике - нитраты (Перлинганит, Изокет) в\в кап (АД не ниже 90 мм рт. ст.) Инородные тела

Острое начало, стридор, инспират одышка, цианоз, приступообразн кашель, афония или сиплость голоса Гортани - ларингоскопия, трахео и коникотомия Трахеи - нарушение дыхания, кашель, короб звук над легкими, признаки эмфиземы. Леч - трахеоскопия. Бронхи - апноэ, беспоойство, инспир одышка, кашель, цианоз, рвота. Прием Хэймлинга, далее отправить в ЛПУ. Гиревентиляционный синдром

Расстройство дыхания связанное с психическими факторами, имеющее периодический или хронический характер течения • При остром ГВС — внезапный сильный приступ удушья в ходе стрессовой ситуации

Отек Квинке КЛИНИКА: • Локальный отек кожи и подкожной клетчатки • Чаще в области губ, щек, век, лба, волосистой части головы, мошонки, кистей, стоп • Возможен отек суставов • Возможен отек слизистых гортани и ЖКТ

• Начинается внезапно • Сначала – отек губ, увеличение языка, который не помещается в полости рта • Отек мягкого неба и миндалин • Далее отек гортани: осиплость голоса, кашель • Возможен смертельный исход

ЛЕЧЕНИЕ: Препараты вводятся в определенной последовательности: 1. Адреналин Лучшее место для введения - средняя треть наружной поверхности бедра • Когда возникает отек в области шеи, языка, адреналин вводят в трахею или под язык • При необходимости и возможности вводят в\в • Стандартная доза для взрослых 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина, для детей 0,01 мг/кг веса в среднем 0,1-0,3 мл 0,1% р-ра • При отсутствии эффекта повторять каждые 10-15 минут.

2. Гормональные препараты • Дексаметазон, преднизолон, гидрокортизон • До приезда скорой помощи можно ввести в\м, лучше в\в • При отсутствии возможности введения с помощью шприца, возможно содержимое ампулы просто вылить под язык • Дексаметазон от 8-до 32 мг, в одной ампуле 4 мг • Преднизолон от 60-150 мг, в одной ампуле 30 мг.

3. Антигистаминные препараты • Препараты блокирующие Н1-рецепторы лоратадин, цетиризин, клемастин, супрастин • Но эффект усиливается при сочетании Н1 и Н2 гистаминблокаторов. К блокаторам Н2- рецепторов относятся: фамотидин, ранитидин • Лучше ввести в\м, однако и в виде таблеток препараты будут работать, но с более поздним наступлением эффекта • Супрастин – 2 мл - 2%; в таблетках 50 мг Лоратадин – 10 мг; Клемастин – 1 мл – 0,1% Фамотидин – 20-40 мг; Цетиризин - 20мг Ранитидин – 150-300