2. Дифференциальная диагностика болей в груди. Принципы диагностики и лечения

Боли в груди: основные причины

• заболевания сердца и крупных сосудов: стенокардия, ОИМ, расслоение аневризмы аорты, перикардит

• заболевания легких: ТЭЛА, спонтанный пневмоторакс, плеврит

• заболевания пищевода: разрыв пищевода, холецисто-кардиальный синдром, ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь), эзофагит, спазм пищевода, рак пищевода, язвенная болезнь

• заболевания позвоночника и грудной клетки: воспаление реберных хрящей в области соединения с грудиной (болезнь Титце), синдром передней грудной стенки, остеохондроз шейного и грудного отдела позвоночника

• заболевания нервов: опоясывающий лишай, межреберная невралгия

• вегетативная нервная система: панические атаки

Критерии опасного для жизни заболевания у пациентов с болью в груди

• Клинические данные:

• нарушение сознания

• респираторная недостаточность (SpO 2 <90%)

• систолическое АД ≤90 мм рт. ст. или ≥ 220 мм рт.ст.

• тахикардия или брадикардия (ЧСС> 100 / мин или <60 / мин) • бледность, потоотделение

• боль не реагирует на медикаменты

• Если ≥ 1 критериев, у пациента может быть опасное для жизни заболевание

Острый коронарный синдром

• Пациенты с ИМпST могут быть немедленно идентифицированы по ЭКГ

• ОКС без повышения ST:

1. ИМбп ST

2. Нестабильная стенокардия

• Дополнительно оценивают с помощью сердечного тропонина T (hs-cTnT) или тропонина I (hs-cTnI

Марбургский критерий оценки вероятности сердечного происхождения боли (по 1 баллу)

•Возраст / пол (мужчины ≥ 55 лет и женщины ≥ 65 лет) •Известное сосудистое заболевание

•Симптомы вызваны физическими упражнениями

•Боль не может быть вызвана пальпацией

•Пациент подозревает, что причиной является сердечная болезнь

Сумма баллов. Вероятность ИБС

0-1 <1% (очень низкая)

2. 5% (низкий)

3 25% (промежуточный)

4-5. 65% (высокий)

Клинические симптомы, указывающие на ОКС

• Интенсивные продолжительные (>15 мин) боли за грудиной или в левой половине груди

иногда с иррадиацией*

• Ухудшение общего самочувствия: резкая слабость, чувство нехватки воздуха, одышка

или удушье

• *Возможна атипичная локализация болей: левая рука, правая половина груди, эпигастрий

Диагноз после оценки клинических симптомов: Острый коронарный синдром

Классификация ОКС на основании ЭКГ

• ОКС без подъема ST - ОКСбпST 1. Нестабильная стенокардия

2. ИМ без Q

• ОКС с подъемом ST - ОКСпST 1. ИМ с Q

Диагноз после оценки клинических симптомов + ЭКГ: Острый коронарный синдром с подъемом или без подъема ST

Какие возможны диагнозы после определения биохимических маркеров?

1. Тропонин (+) - ИМбQ или ИМсQ

2. Тропонин (-) - НС (указать клинический вариант)

Диагноз после оценки клинических симптомов + ЭКГ + б\х маркеры: Инфаркт миокарда с Q или без Q или нестабильная стенокардия

Дифференциальная диагностика повышенных уровней тропонина

• Хроническая или острая почечная дисфункция • Тяжелая острая или хроническая СН

• Гипертонический криз

• Тахи- или брадиаритмия

• ТЭЛА, тяжелая легочная гипертензия

• Миокардит

• Инсульт или субарахноидальное кровоизлияние

• Расслоение аневризмы аорты, ГКМП

• Ушиб сердца, сердечная абляция, кардиостимулятор, кардиоверсия или биопсия

• Гипотиреоз

• КМП Такоцубо

• Амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз или склеродермия

• Кардиотоксические агенты, например адриамицин, 5-фторурацил, герцептин, яд змеи •

Ожоги более 30% поверхности тела

• Острый некроз скелетных мышц

• Острая респираторная недостаточность или сепсис

1-й этап помощи при ОКС: врач \ фельдшер \ медсестра

▪Обеспечить соблюдение постельного режима, измерить АД, ЧСС

▪Пациент постоянно в поле зрения медицинского работника

▪Вызов СМП и экстренная госпитализация

▪Аспирин, если больной его еще не получает (разжевать 250-500 мг препарата, не покрытого оболочкой)

▪При продолжающейся боли - спрей нитроглицерина под язык при АД>90 мм рт ст

▪При сохранении болевого синдрома – морфий в\в по 3,3 мг каждые 7 мин до общей

дозы 10 мг (10 мг в 1 амп. + 10 мл физ. р-ра)

2-й этап: СМП

1. Аспирин 325-500 мг

2. Клопидогрель больным <75 лет 300 мг (4 т одномоментно) или 600 мг (8 т),если планируется ЧКВ в течение 2 ч. Больным ≥ 75 л 1-я доза - 75 мг

3. Нитроглицерин 1 доза каждые 5 мин до 3 доз

4. При сохранении болевого синдрома – морфий в\в по 3,3 мг каждые 7 мин дообщей дозы 10 мг (10 мг в 1 амп. + 10 мл физ. р-ра)

4. Гепарин 4000 в\в

5. ТЛТ – решить вопрос

6. Транспортировка на носилках в стационар

3 этап: сосудистый центр, ЧКВ для ИМ пST

Расслоение аневризмы аорты

• Многие случаи остаются непризнанными, так как очень высокая ранняя смертность

• Пациенты с нетипичными (например, неврологическими) симптомами, имеют правильный

диагноз только в 15% случаев

• 40% пациентам с расслоением аневризмы ставится диагноз ОКС

• Без лечения смертность пациентов 1% в час

Характер боли

•Локализация: грудь, спина или живот •Внезапное начало, высокая интенсивность

•Характер: разрывающая, резкий удар

Определить факторы риска

• Синдром Марфана / синдром Элерса-Данло / заболевания соединительной ткани

• Положительный семейный анамнез аневризм аорты

• Ранее диагностированная болезнь аортального клапана

• Предварительная хирургия аорты или инвазивная процедура

• Ранее диагностированная аневризма грудной аорты

Осмотр

• Проверьте наличие гипоперфузии:

• Разный пульс на руках или слабый пульс

• Разное АД на руках (> 20 мм рт.ст.)

• Очаговый неврологический дефицит, возникающий в то же время, что и боль

• Выслушайте АК, чтобы обнаружить сердечный шум (новый, начало в то же время, что и

боль

• Оценить признаки гипотонии / шока / синкопе • Гипертензивный криз во время начала

Расслоение аневризмы может сопровождаться:

• Ишемией миокарда

• Гемипарезом

• Параплегия

• Нейропатией периферического типа • Дисфагией

• Сердечной тампонадой • Гемоперикардом

Подсчитайте положительные факторы риска и оцените риск

• Не в группе высокого риска: <2 факторов высокого риска • В группе высокого риска: ≥ 2

фактора высокого риска

. Провести дальнейшую диагностическую оценку в соответствии с оцененным риском

• Не в группе высокого риска: дальнейшая оценка других причин боли в груди

• Группа повышенного риска: визуализация аорты срочно

Диагностика при расслоении аневризмы аорты

•R-графия: наличие аневризмы, плевральный выпот, пульсация расширяющейся аорты

•ЭхоКГ: состояние поражённой аорты, отслаивающийся лоскуток, истинные и ложные

канальцы, распространённость поражения

•МРТ и КТ только при стабильном состоянии пациента •Аортография

Неотложная помощь при расслаивающей аневризме аорты

• Только бригада скорой помощи

• Обезболивание: морфин внутривенно

• При гипотонии САД <90 мм рт. ст. - допамин

• При гипертензии:

1. нитроглицерин и нитропруссид Na для быстрого понижения АД

2. β-блокаторы, чтобы быстро снизить сократимость миокарда

3. лаетолол: 10 мг в/в на протяжении 2 мин, 20-80 мг до достижения 300 мг каждые 10 мин

4. верапамил или дилтиазем, если противопоказаны

ТЭЛА

Одышка преобладает в клинической картине ТЭЛА

• Инспираторная

• Не облегчается сидя, если нет сопутствующей левожелудочковой СН

• Нет дистанционных хрипов, если нет ХОБЛ

• Аускультативно возможны сухие хрипы

• Не участвуют в дыхании вспомогательные мышцы

При возникновении внезапной одышки, не зависящей от положения тела, с артериально

гипотензией, в 1-ю очередь следует подумать о ТЭЛА, особенно у пациентов с

повышенным риском ТЭ

Факторы риска:

- сильные: перелом бедра или голени, замена тазобедренного или коленного сустава,

большая операция, большая травма, повреждение спинного мозга

- Промежуточные: центральный венозный катетер, химиотерапия, тэла в прошлом,

инсульт с параличами, онкология, гормональная Заместительная терапия и др

- Слабые: постельный режим более 3 дней; возраст, ожирение, варикозные Вены и др

диагностики ТЭЛА

• К чувствительным и специфичным методам диагностики относятся:

Определение D-димера ЭхоКГ

Компьютерная томография

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия

Ангиография,

Методы диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей: ультрасонография, КТ- венография

ЭхоКГ - один из первоочередных методов диагностики для пациентов высокого риска

• У нестабильных пациентов, которым невозможно провести КТ или сцинтиграфию, положительные результаты ЭхоКГ могут расцениваться как непрямое доказательство

ТЭЛА и позволяют немедленно начать специфическое лечение

ТЭЛА: пациенты высокого риска

• 1. Немедленно должна быть начата антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином (I, A)

• 2. Для профилактики прогрессирования ПЖ недостаточности устранить системную гипотензию. С этой целью рекомендуются вазопрессивные препараты (I, C)

• У пациентов с низким СВ и нормальным АД могут быть использованы добутамин и допамин (IIa, B)

• 3. Не рекомендована агрессивная инфузионная терапия (III, B)

• 4. Пациентам с гипоксемией необходимо проведение оксигенотерапии (I, C).

• 5. У пациентов с ТЭЛА, сопровождающейся кардиогенным шоком и/или артериальной гипотензией, показана тромболитическая терапия (I, A)

• 6. Если ТЛТ абсолютно противопоказана или оказалась неэффективной, альтернативным методом реперфузии является хирургическая эмболэктомия (I, C)

• 7. Если тромболизис абсолютно противопоказан или оказался неэффективным, в качестве альтернативного метода реперфузии может рассматриваться также чрескожная катетерная эмболэктомия или фрагментация тромба (IIа, C)

ТЭЛА: пациенты умеренного или низкого риска

• 1. АК терапия должна быть начата немедленно, еще в процессе диагностики, не дожидаясь окончательного подтверждения диагноза (I, С)

• 2. Параллельно с парентеральными АК желательно начать лечение варфарином (целевое МНО 2-3) (класс I, В)

• 3. Для большинства пациентов в качестве предпочтительного АК рекомендуется препарат группы НМГ или фондапаринукс (I, A)

• У больных с высоким риском геморрагических осложнений и при тяжелой почечной

дисфункции для стартовой АК терапии показан НФГ с АЧТВ в 1,5-2,5 раза выше нормы (I,

Пневмоторакс (спадение легкого) при котором боль в груди сопровождается одышкой, учащенным дыханием и

сердцебиением, головокружением, слабостью

• Симптомы определяются размером и скоростью проникновения в плевральную полость воздуха

Первичный пневмоторакс

• Пневмоторакс, встречающийся без очевидных причин у прежде здоровых индивидуумов

• Вызванный первичной буллезной эмфиземой легких

• Вызванный первичной диффузной эмфиземой легких • Вызванный отрывом плевральной спайки

Вторичный пневмоторакс

• Пневмоторакс, возникающий на фоне имеющейся прогрессирующей легочной патологии

• Вызванный болезнью дыхательных путей

• Вызванный интерстициальной болезнью легких

• Вызванный системным заболеванием

• Катамениальный (рецидивирующий, связанный с месячными и возникающий в течение суток до их начала или в последующие 72 ч)

• При РДСВ у больных на ИВЛ

Осложнения пневмоторакса

• Напряженный

• Дыхательная недостаточность

• Эмфизема мягких тканей

• Пневмомедиастинум

• Гемо-пневмоторакс

• Гидро-пневмоторакс

• Пио-пневмоторакс

Клиника спонтанного пневмоторакса

1. Боль в грудной клетке на стороне пневмоторакса, часто иррадиирущая в плечо

2. Одышка

3. Сухой кашель

Редкие жалобы - обычно при осложненных формах

• Изменение тембра голоса

• Затруднение при глотании

• Увеличение в размерах шеи, грудной клетки при пневмомедиастинуме и подкожной эмфиземе

• При гемо-пневмотораксе – симптомы острой кровопотери: слабость, головокружение, ортостатический коллапс

• При напряженном ПТ – с\б, перебои в работе сердца (аритмия)

• Поздние осложнения пневмоторакса (плеврит, эмпиема) - интоксикация и лихорадка осмотр

• Отставание в дыхании половины грудной клетки • Расширение межреберных промежутков

• Тимпанический тон при перкуссии

• Ослабление дыхания

• Ослабление голосового дрожания на стороне пневмоторакса

Экстренная помощь

• Все больные с пневмотораксом должны быть экстренно госпитализированы торакальные хирургические стационары

• При невозможности - в экстренные хирургические

• Цели лечения спонтанного пневмоторакса:

• расправление легкого

• прекращение поступления воздуха в плевральную полость

• предотвращение рецидивов заболевания

Экстренная хирургическая помощь

• При спонтанном пневмотораксе должна быть направлена, прежде всего, на декомпрессию плевральной полости и предотвращение нарушений дыхания и

кровообращения, и лишь затем, на выполнение радикальной операции

Плевральная пункция

• Показана пациентам моложе 50 лет при 1-м эпизоде СП объемом 15 – 30% без выраженного диспноэ

• Пункцию производят при помощи иглы или, предпочтительнее, тонкого стилет- катетера

• Типичным местом для пункции является II м\р по среднеключичной линии или III – IV м\р

по средней подмышечной лини

• Точку пункции следует определять только после полипозиционного R- иссл. или УЗ-иссл.,

которое позволяет уточнить локализацию спаек и наибольших скоплений воздуха

• Если после плевральной пункции легкое не расправилось, рекомендуется дренирование плевральной полости

Напряженный спонтанный пневмоторакс

• Нельзя откладывать терапию, ожидая R- подтверждения

• Напряжённый пневмоторакс: боль в груди, нехватка воздуха, одышка, тахикардия,

гипотензия, девиация трахеи, отсутствие дыхания, с одной стороны, растяжение шейных вен и цианоз

• Тимпанический звук при перкуссии и отсутствие дыхания над поражённой половиной грудной клетки

Дренирование плевральной полости

• Показано при неэффективности плевральной пункции

• при большом СП

• при вторичном СП

• больным с ДН

• пациентам старше 50 лет

• Дренаж должен быть установлен в точке, выбранной по результатам R-исследования

• Способы - стилетный и троакарный, дренаж по проводнику (методика Сельдингера)

Синдром Бурхаве (спонтанный разрыв пищевода, апоплексия пищевода, «банкетный пищевод»)

Спонтанный разрыв всех слоёв стенки пищевода, сопровождающийся резкой болью в груди и (или) в надчревной области, иррадиирующей в спину

• Характерны расстройство глотания, рвота, затруднённое дыхание, развитие шока

• В связи с высокой летальностью и значительной трудностью диагностики верный

диагноз часто устанавливается лишь посмертно при аутопсии

причины

• Интенсивная рвота

• Натуживание при дефекации,

интенсивном кашле, родах, приступе эпилепсии

• Предрасполагающие моменты: лекарственный эзофагит, пептическая язва пищевода нафоне гастро- эзофагеальной рефлюксной болезни, инфекционные язвы у больных СПИДом

Классическая картина синдрома Бурхаве: триада Маклера

1. Рвота съеденной пищей, иногда примесь крови

2. Подкожная эмфизема в шейно-грудной области —30 %

3. Сильная режущая боль в грудной клетке, внезапно возникающая в момент приступа

рвоты, может иррадиировать в левое плечо и левую поясничную область и нарастает при

глотании

Синдром Бурхаве

•Диагноз: КТ органов грудной клетки •Лечение: оперативное

Панические атаки

• Боли в грудной клетке с внезапным началом

• Тахикардия, головокружение, тошнота, одышка, страх (включая страх смерти) и эмоциональное напряжение

• Часто симптомы депрессии

• Высокая вероятность функционального расстройства, с сердечно-сосудистыми симптомами

• • Неоднократные визиты к врачу с неспецифическими вегетативными симптомами, такими как сердцебиение, тахикардия или необычные ощущения в груди, такие как жжение или боль

• • Интенсивное тревожное беспокойство по поводу сердечных симптомов, без уверенности в отрицательных результатах тестов или объяснений врачей

• • Никакого адекватного соматического объяснения симптомов

Паническая атака характеризуется всеми следующими признаками:

1) это дискретный эпизод интенсивного страха или дискомфорта;

2) она начинается внезапно;

3) она достигает максимума в течение нескольких минут и длится по меньшей мере несколько минут

4) должны присутствовать минимум 4 симптома из числа нижеперечисленных

Вегетативные симптомы

а) усиленное или учащенное сердцебиение;

б) потливость;

в) дрожание или тремор;

г) сухость во рту (не обусловленная приёмом препаратов или дегидратацией);

Симптомы, относящиеся к груди и животу

д) затруднения в дыхании;

е) чувство удушья; ком в горле

ж) боли или дискомфорт в груди;

з) тошнота или абдоминальный дистресс (жжение в желудке);

Симптомы, относящиеся к психическому состоянию

и) чувство головокружения, неустойчивости, обморочности;

к) ощущение, что предметы нереальны (дереализация) или что собственное Я отдалилось

или "находится не здесь" (деперсонализация);

л) страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти; м) страх умереть;

Общие симптомы панической атаки

н) приливы или чувство озноба;

о) онемение или ощущение покалывания.

Тактика ведения пациента с паническими атаками

• Традиционная последовательная работа (сначала исключить соматическое заболевание,

а затем оценить возможное психосоматическое расстройство) является устаревшей и

может усугубить соматизацию пациента

• Неадекватное общение в условиях экстренной помощи часто приводит к ненужной драматизации; хорошая коммуникация является предпосылкой для успеха лечения

• • Такие заявления, как «Мы не нашли ничего плохого» просто увеличивает вероятность симптомов

• • В противоположность этому, пациенты успокаиваются, когда говорят, что

неурегулированный стресс часто приводит к физическим нарушениям, таким как боль в груди, и что эти нарушения не опасны для жизни

Купирование панической атаки

• Контроль дыхания:

• Замедление ритма до 4 в минуту с контролем секундной стрелки

• Диафрагмальное дыхание • «Дыхание в пакет»

Гастроэнтерологические причины острой боли в груди

• 60% - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

• 20% нарушения моторики пищевода, включая спазм или ахалазию пищевода

• Кардиальная маска ГЭРБ

• • Боли, локализованные за грудиной, с иррадиацией в

• спину, в челюсть, левую руку

• • Характер - сжимающие, давящие, жгучие боли, раздирающие, монотонные

• • Длительность от 1-3 до 20 мин и до суток

• • Провоцирующий фактор - переедание, употребление острой, кислой пищи, пряностей

Пищеводные симптомы при ГЭРБ

• отрыжка кислым

• отрыжка воздухом

• икота, рвота

• чувство раннего насыщения, тяжесть в животе после еды • метеоризм

• дисфагия

Боли купируются изменением положения тела,приемом антацидов и антисекреторных препаратов

• Часто сочетаются с проявлениями ВД на фоне регургитации — тахиаритмией, нарушением проводимости, одышкой, потливостью, чувством жара или озноба, эмоциональной лабильностью

Методы диагностики ГЭРБ

• клинический

• эндоскопический

• внутрипищеводная рН-метрия

• манометрия пищевода

• рентгенологический

• желудочно-пищеводная сцинтиграфия • УЗИ

Синдром Титце

Относительно редкое состояние

Доброкачественный обратимый болезненный отек II (в 60% случаев) или III реберных хрящей

В 80% - одностороннее поражение

Боль локализована, может иррадиировать по всей передней поверхности грудной стенки, в плечо и шею

Заболевание развивается в молодом или детском возрасте

Причины неизвестны, у большинства пациентов в анамнезе ОРВИ, сильный кашель, тяжелая физическая нагрузка

Реберно-грудинный синдром

Одна из наиболее частых причин болей в грудной клетке Пальпация в 90% выявляет

множественные зоны болезненности

Наиболее часто поражаются хрящи II и V ребер

Боль обычно усиливается при движениях грудной клетки.

Заболевание чаще встречается у женщин после 40 лет, его патогенез неизвестен

Для дифф. диагностики с ИБС блокады м\р нервов с введением местных анестетиков по

задней подмышечной линии, приносящие пациентам выраженное облегчение