2. Дифференциальный диагноз отечного синдрома.

Отечный синдром – избыточное накопление жидкости в тканях и серозных полостях, сопровождающееся увеличением размеров и нарушением функции отечных органов и тканей.

По патогенезу:

1) Отеки вследствие повышения гидростатического давления

- местные (при локальном нарушении венозного/лимфатического оттока; при тромбофлебите, лимфангиопатии)

- генерализованные (при СН)

2) Отеки вследствие снижения онкотического давления плазмы: при нефротическом синдроме, при заболеваниях печени, при гастроэнтеропатиях, алиментарно-дистрофические (голодные, кахексические)

3) Отеки вследствие нарушения обмена электролитов: ОПН, СН (увеличении реабсорбции натрия и воды), передоз ГКС

4) Отеки вследствие повреждения капиллярной стенки: аллергические, воспалительные, генерализованная экстравазация жидкости при шоке, нефритический синдром

5) Отеки с неясным механизмом: микседема, лихорадка, эссенциальные

По нозологии:

1) Генерализованные: СН, заболевания почек (нефротический и нефритический синдромы), заболевания печени (цирроз, рак, хр.гепатит), ЖКТ (потеря белка), эндокринные заболевания (гипотиреоз, СД и др.), онкология

2) Локальные: аллергическая реакция, воспаление, обструкция венозного и лимфатического оттока

3) Идиопатические

4) На фоне приема ЛС

Жалобы, указывающие на отечный синдром:

1) пастозность ног, чувство тесноты обуви,

2) отеки ног, возникающие к вечеру, после долгого пребывания в вертикальном положении

3) отеки поясницы, крестца (сердечные)

4) отеки лица, глазниц, возникающие утром, после сна (гипоальбуминемия)

5) затруднение одевания, снятия колец

6) увеличение живота в объеме, одышка

7) увеличение массы тела без видимых причин

8) головная боль, слабость, адинамия, шум в ушах, онемение конечностей (водная интоксикация)

При осмотре: припухлость какой-либо части тела с гладкой блестящей кожей над ней, увеличение в объеме и сглаживание контуров, увеличение живота и мошонки, лягушачий живот лежа и висячий стоя (перемещение асцитической жидкости), выбухающий пупок (повышение внутрибрюшного давления), набухание шейных вен, сглаженность межреберных промежутков, обязательно измерение массы тела и суточного диуреза для выявления скрытых отеков

При пальпации: при надавливании образуются ямочки разной глубины, исчезающие с разной скоростью, определяют степень отека (пастозность, значительный отек) и плотность (плотные, мягкие), + симптом флуктуации при асците

При перкуссии: тупой перкуторный звук над легкими, притупление – над животом, расширение границ относительной тупости сердца (гидроперикард)

При аускультации: ослабленное дыхание или не выслушивается, исчезновение дыхательных шумов (гидроторакс), глухие сердечные тоны (гидроперикард)

При генерализованных отеках гипоальбуминемия <25 г/л:

- есть → нефротический синдром, заболевания печени, алиментарно-дистрофические состояния, гастроэнтеропатии с потерей белка

- нет → застойная СН, эндокринные заболевания, нефритический синдром, идиопатические отеки, отеки вследствие приема ЛС.

Дальше смотрим остальные симптомы заболеваний!

Нефротический синдром

- генерализованные отеки, массивная протеинурия (>3,5 г/сут), гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперлипидемия (общий холестерин >6,5 ммоль/л.

Возникает при поражении барьера клубочков почек (ГН, ревматические заболевания, амилоидоз, СД и др.). В основе иммунные (дисфункция Th1, Th2 и цитокинов, повышение IgЕ) и неиммунные механизмы (изменение структуры подоцитов

Этиология:

-острый и хронический ГН

- системные аутоиммунные заболевания (СКВ, склеродермия и др.)

- амилоидоз

- злокачественные новообразования,

- длительный прием ЛС (препараты висмута, антибактериальные, цитостатики и др.)

- инфекции (бактериальные, вирусные)

- после вакцин

- после переливания компонентов крови и трансплантации

Есть первичный (при поражении почек) и вторичный (на фоне др. заболеваний)

Может сопровождаться АГ, азотемией и гематурией.

Клиника:

- предшествует ОРВИ, аллергии, реже без видимой причины

- внезапное начало, волнообразное течение

- отеки – развиваются быстро или медленно, рыхлые, легко перемещаются и оставляют ямку при надавливании, ассиметричные, появляются сначала на веках и лице, затем в полостях и спускаются на конечности

- при длительном существовании отеков кожа - сухая, бледная атрофичная, с полосами растяжения

- слабость, сонливость, быстрая утомляемость, снижение/потеря аппетита

- мб поносы, вздутие живота, тошнота, рвота (отек слизистой ЖКТ, асцит), гепатоспленомегалия

- одышка

- атрофия мышц (из-за потери белка)

- ОАМ: пенистая моча, массивная протеинурия, удельный вес высокий, мб цилиндры, лейкоциты, эритроциты, клетки канальцевого эпителия

- ОАК: повышение СОЭ, тромбоцитоз

- б/х крови: гипопротеинемия (<60 г/л), резкая гипоальбуминемия, гипер-альфа-2, бета-глобулинемия, норма или снижены гамма-глобулины, гиперфибриногенемия, гипонатриемия, гипокальциемия

- Проба Зимницкого: уменьшение количества мочи и увеличение ее плотности, обусловленное усилением обратного всасывания в почечных канальцах

Необходимые доп.исследования: УЗИ органов брюшной полости, ЭХО-КГ, измерение АД, ЭКГ, подсчет диуреза, посев мочи, биопсия почки.

Лечение (зависит от основного заболевания):

- режим строгий постельный (из-за протеинурии), при снижении протеинурии активный двигательный (чтоб уменьшить отеки)

-диета: исключить соль, контроль потребляемой жидкости (объем не должен превышать диурез более, чем на 200 мл), пища, богатая животным белком (1 г/кг) и калием, ограничение животных жиров

- диуретики (начинаем с тиазидных, при неэффективности петлевые (фуросемид, торасемид), можно сочетать петлевые с тиазидными, верощпироном, можно вводить фуросемид с альбумином 100 мл 20%, либо с реополиглюкином 200-400 мл

- антипротеинурическая терапия: ГКС (нельзя при СД, амилоидозе и др.) 1-2 мг/кг в 2-3 приема, либо цитостатики

Нефритический синдром

- гематурия, отеки конечностей и лица, АГ, олигоанурия

Этиология:

- ГН стрептококковой этиологии

- бактериальные инфекции (менингит, пневмонии, сепсис, брюшной тиф и др.)

-вирусные инфекции (герпес, гепатиты В и С, ECHO и др.)

- аутоиммунные заболевания

- реакция гиперчувствительности на введение вакцин, облучение и т.д.

В основе иммунный механизм: отложение циркулирующих ИК после перенесенной стрептококковой инфекции или их образование непосредственно в почечном клубочке с развитием аутоиммунного воспаления

Клиника:

- в анамнезе перенесенная стрептококковая инфекция (ангина, скарлатина)

- начало острое: общее недомогание, головная боль, плохая переносимость душных помещений, повышение температуры

- отеки: плотные, неподвижные, невыраженные (пастозность), сначала на лице, потом спускаются вниз, мб быть боли в поясничной области

- АГ (может развиться острая левожелудочкая СН (сердечная астма, отек легких))

- церебральный синдром (обусловлен отеком мозга): головная боль, тошнота, рвота, туман перед глазами, снижение зрения, повышенная мышечная и психическая возбудимость, двигательное беспокойство. Крайнее проявление церебрального синдрома – ангиоспастическая энцефалопатия (эклампсия).

- в ОАМ мочевой синдром: олигоурия, макрогематурия (моча цвета мясных помоев), протеинурия (< 1 г/л), цилиндрурия, лейкоцитурия

- в ОАК: повышение СОЭ

- в б/х крови: снижение фракции С3 при нормальной С4 (это система комплимента), повышение мочевины и креатинина

- коагулограмма: признаки гиперкоагуляции крови

Доп.исследования: подсчет диуреза, измерение АД, посев мочи, ЭКЗ, УЗИ, биопсия почки, А/Т к стрептококку

Лечение: режим общий, диета с ограничением соли (до 1-2 г/сут), жидкости, белка (до 0,5 г/кг/сут), а/б-терапия, диуретики, антигипертензивные препараты,- антикоагулянты

Отеки при застойной СН

- отеки: на голенях и стопах → при декомпенсации СН поднимаются вверх, плотные, неподвижные, появляются к вечеру и уходят утром, симметричные, при надавливании образуется ямка

- кожа над отеками холодная и синюшняя

- другие признаки застойной СН: одышка, кашель, мелкопузырчатые хрипы, ортопноэ, гепатомегалия, набухание шейных вен, асцит, сердцебиение, расширение границ относительной тупости сердца, перикардиальный выпот

Диагностика:

-рентгенография грудной клетки

- ЭКГ (признаки ГЛЖ (отклонение ЭОС влево, высокий зубец R в V5,V6 (>16 мм), глубокий зубец S в V1,V2 (>12 см), отрицательный зубец T в V5,V6, SТ в V5,V6 ниже изолинии, в V1,V2 – выше), признаки низкой сократимости, блокада ЛНПГ (расщепление QRS в V5,V6, расширение QRS, депрессия ST и отрицательный зубец Т в V5,V6), мерцательная аритмия (350-600 уд/мин, отсутствует зубец Р, волны фибрилляции=f-волны, разные R-R)

- допплерЭХО-КГ (определить ФВ ЛЖ)

- Натрийуретические пептиды BNP, NT-proBNP (оценка тяжести СН)

Лечение: диета (ограничение соли и воды), физическая активности, ИАПФ/сартаны, АРНИ (ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор) – Юперио (сакубитрил+валсартан), верошпирон, бета-блокаторы/ивабрадин