1. Бронхиальная астма. Определение, классификация, этиология, патогенез, клиника. Лечение.

БА – гетерогенное заболевание, которое характеризуется наличием хронического воспаления дыхательных путей и обратимой бронхообструкцией.

Этиология:

1) Внутренние факторы: генетика, атопия, гиперреактивность бронхов, расовая и этническая принадлежность, ожирение, пол (до 14 лет – мальчики, после – девочки)

2) Внешние факторы: аллергены (домашняя пыль, слюна домашних животных, клещи, пыльца, споры плесневых грибов), профессиональные сенсибилизаторы (химическая, мукомольная и хлебопекарная промышленность и тд), промышленные загрязнения (двуокись серы и азота), курение, респираторные инфекции и глистные инвазии, прием ЛС (НПВС, витамины группы В, бета-лактамные а/б)

Классификация:

1) По этиологии: атопическая (у человека есть аллергия), неатопическая (нет аллергии), аспириновая

2) По степени тяжести:

- легкая:

интермиттирующая (симптомы 1 раз в неделю, обострения короткие, ночные симптомы <2 раз в месяц, ФВД не нарушена)

персистирующая (симптомы чаще 1 раза в неделю, но не каждый день, нарушается активность и сон, ночные симптомы чаще 2 раз в месяц)

- средняя (симптомы каждый день, ночные чаще 1 раза в неделю, нарушены активность и сон, частая потребность в бронхолитиках)

тяжелая (симптомы каждый день, часто ночью, часто обострения, ограничение физактивности, ФВД<60)

3) По оценке контроля (за последние 4 нед)

Критерии тяжести: дневные симптомы чаще 2 раз в неделю, любое ночное пробуждение от БА, потребность в ЛС для купирования приступов чаще 2 раз в неделю, любое ограничение активности в связи с БА.

Контролируемая БА – 0 критериев, частично контролируемая – 1-2 критерия, неконтролируемая – 3-4 критерия.

4) По фазе течения: обострение, ремиссия, стойкая ремиссия (>2 лет)

Патогенез:

1) повышение тонуса гладкой мускулатуры бронхов

2) отек слизистой бронхов

3) гиперсекреция бронхиальных желез ВЫЗЫВАЮТ ОБРАТИМУЮ ОБСТРУКЦИЮ

4) ремоделирование дыхательных путей (ВЫЗЫВАЕТ НЕОБРАТИМУЮ ОБСТРУКЦИЮ)

Клиника (в ремиссию может не быть):

1) дистанционные сухие свистящие хрипы, усиливаются на выдохе, купируются бронхолитиками

2) приступообразный непродуктивный кашель

3) чувство заложенности в груди

4) эпизодическая одышка, чаще в ночное время

5) приступу может предшествовать зуд подбородка, дискомфорт между лопатками, чихание

Диагностика:

1) Объективное обследование: тахипноэ, вовлечение вспомогательной мускулатуры, коробочный перкуторный звук, вынужденное положение с фиксацией плечевого пояса, сухие разнокалиберные свистящие хрипы на выдохе над всей поверхностью легких

2) Лабораторные показатели: эозинофилия в ОАК и в мокроте, кристаллы Шарко-Лейдена (разрушенные эритроциты) и спирали Куршмана (слепки мелких бронхов) в мокроте, в б/х крови повышение глобулинов, фибрина и гаптоглобинов

3) Рентген: уплощение куполов диафрагмы, повышение прозрачности легочной ткани, расширение межреберных промежутков

4) ЭКГ – признаки легочного сердца: высокий остроконечный зубей Р во II, III, aVF, V1,V2; R<S в III, V6, блокада ПНПГ, S1<S2<S3

5) У ЛОРа: аллергический ринит, полипоз слизистой носа, эозинофилия в слизи, постназальный затек

6) Аллергодиагностика: кожные тесты, специфические IgЕ крови

7) Оценка ФВД (ОФВ1, ФЖЕЛ)

- тест на гиперреактивность бронхов (с ацетилхолином, гистамином)

- бронхолитический тест для определения обратимой обструкции (>12% (200 мл))

- пикфлоуметрия

- спирография

8) Мониторинг ПСВ (изначально и на фоне лечения утром и вечером, через 15-20 мин после ингаляции бронхолитиков)

Лечение:1) На постоянной основе:

- монопрепараты ингаляционных ГКС (беклометазон, будесонид (пульмикорт), флутиказон),

- комбинированные=бета-2-агонисты+иГКС (симбикорт, фостер)

- антагонисты лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст (сингуляр, синглон,монтелар)

- антитела против IgE (омализумаб (ксолар)

2) Препараты неотложной помощи

- короткодействующие б2-агонисты (сальбутамол, фенотерол, беродуал)

- иГКС+формотерол в низкой дозе (фостер, симбикорт)

3) Дополнительные препараты при тяжелой БА

- системные ГКС (метилпреднизолон, преднизолон)

- теофиллины замедленного высвобождения (теопек, теотард)

Тяжелая БА – терапия через небулайзер

Обязательно контроль ЭКГ и калия в сыворотке.

5 ступеней терапии: 1 ступень → нет эффекта → ступень выше → есть контроль 2-3 месяца → на ступень ниже.

Купирование приступа легкой БА и средней тяжести: многократное применение б2-агонистов быстрого действия 2-4 ингаляции каждые 20 мин в течение 1 ч, после этого при легкой: 2-4 дозы с помощью ДАИ каждые 3-4 ч, при средней тяжести: 6-10 доз каждые 1-2 ч через ДАИ.

Купирование приступа тяжелой астмы: госпитализация, оксигенотерапия через канюли, б2-агонисты через небулайзер: 1 час – 3 ингаляции по 2,5 мг каждые 20 мин → каждый час до улучшения→ каждые 4-5 часов + системные ГКС преднизолон 40-50 мг/сут однократно 5-7 дней. ИВЛ при неэффективности терапии.