3. Экстренная помощь при гипогликемической коме. Клиника, принципы лечения.

Гипогликемия кома – острое жизнеугрожающее состояние, возникающее при патологически низком уровне глюкозы в плазме (ниже 2,2 ммоль/л); крайняя степень гипогликемии.

Этиология:

- связанные непосредственно с приемом сахароснижающей терапии: передоз препаратов инсулина, сульфонилмочевины или глинидов, изменение фармакокинетики инсулина или пероральных препаратов, повышение чувствительности к инсулину

- питание: пропуск приема или недостаточное количество ХЕ, алкоголь, ограничение питания для снижения массы тела (без соответствующего уменьшения дозы сахароснижающих препаратов); замедление опорожнения желудка (при автономной нейропатии), рвота, синдром мальабсорбции

- беременность (первый триместр) и кормление грудью

Клиника:

- утрата сознания и нарушение рефлексов

- адренергические симптомы: тахикардия, АД нормальное или повышено, мидриаз, бледность кожных покровов, усиленная потливость

- нейрогликопенические симптомы: судороги, отек мозга

Лечение:

- пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи

- в/в струйно ввести 40 – 100 мл 40 % раствора глюкозы, до полного восстановления сознания → сознание не восстанавливается → в/в капельное введение 5–10 % раствора глюкозы и госпитализировать

- альтернатива – 1 мг (маленьким детям 0,5 мг) глюкагона п/к или в/м

- при передозировке сахароснижающих препаратов per os с большой продолжительностью действия → в/в капельное введение 5–10 % раствора глюкозы до нормализации гликемии и полного выведения препарата из организма

Билет №8

1. Язвенная болезнь. Этиология, патогенез, классификация, диагностика, принципы лечения.

ЯБ – хроническое заболевание, основным проявлением которого является рецидивирующая язва в желудке/12 ПК, возникающая на фоне гастрита, вызванного H.pylori

Классификация:

1) По локализации: ЯБ желудка, ЯБ 12ПК, пептическая гастроеюнальная язва после резекции желудка

2) Клиническая форма: острая, впервые возникшая, хроническая

3) По течению:

- латентное (обнаруживается при эндоскопии)

- легкое (обострение 1 раз в год)

- средней тяжести (2 раза в год)

- тяжелое (3-4 раза в год)

- непрерывно рецидивирующее (4 и более обострения в год, без ремиссий)

- редко рецидивирующее (1 раз в 5 лет)

4) Фазы: обострение=рецидив; затухающее обострение, неполная ремиссия; ремиссия.

Патогенез:

Факторы агрессии: соляная кислота, пепсин, хеликобактер, дуодено-гастральный рефлюкс (заброс желчи из 12ПК), прием НПВС и ГКС, алкоголь и курение, стресс, неправильное питание, наследственность

Факторы защиты: слизь, регенерация эпителия, регионарный кровоток, синтез простагландинов, антродуоденальный кислотный тормоз

Нарушение соотношения факторов агрессии и защиты:

А) гипер и нормоацидность → хеликобактер колонизирует антральный отдел желудка → антральный гастрит → гипергастринемия и гиперхлоргидрия → закисление 12ПК → дуоденальная язва

Б) гипоацидность → колонизация всех отделов желудка → пангастрит → ингибирование функции обкладочных клеток → атрофия → метаплазия → рак желудка

Клиника:

1) Болевой синдром (воздействие кислоты и пепсина на слизистую, спазм гладкой мускулатуры, увеличение давления, периульцерозное воспаление, раздражение висцеральных симпатических волокон):

- боль носит сезонный характер (обостряется осенью и весной) СИМПТОМ ТРОИЦКОГО

- связана с приемом пищи

- язва в пилорическом отделе и 12ПК → поздняя боль, возникает через 1,5-2 ч после еды, ночью, от голода, купируется антацидами и приемом пищи

- язва в желудке → ранняя боль, через 30 мин-1 ч после еды, прекращается после опорожнения желудка

- постбульбарная язва → боли интенсивные, пульсирующие, через 3-4 ч после еды и нередко купируются только наркотиками

- иррадиация боли связана с пенетрацией язвы в соседние органы и развитием перивисцеритов

- боль может прекратиться после начала ЖКТ-кровотечения СИМПТОМ БЕРГМАНА

- СИМПТОМ ГРЕКОВА: урежение пульса в первые часы прободения язвы

- на высоте боли мб рвота, приносящая облегчение

2) Диспептический синдром:

- отрыжка пустая, воздушная, реже пищей

- невыносимая изжога (при язве 12ПК)

- тошнота, тяжесть в эпигастрии

- метеоризм

- запор/диарея

3) Астено-вегетативный синдром: артериальная гипотензия, акроцианоз, гипергидроз, пролабирование МК, синдром ранней реполяризации на ЭКГ,- слабость, тревожногсть.

Диагностика: ФГДС + уреазный тест, ПЦР, рентген (выход грыжи пищевода в диафрагму), гистологические исследования (исключение дисплазии) + микробиологическое, дыхательный тест с мочевиной, иммуноглобулины А и G к хеликобактеру, ПЦР фекалиев, ИФА фекалиев (на антиген хеликобактера), ОАК (анемия)

Объективное исследование: локальная болезненность и напряжение мышц над областью язвы, симптом Менделя (локальная болезненность при перкуссии), симптом Опенховского (надавливание на остистые отростки 7-10 грудных позвонков вызывает боль), симптом Боаса (боль при пальпации с обеих сторон позвоночника на уровне 10-12 грудных позвонков), симптом Гербста (боль при пальпации на уровне поперечных отростков 3 поясничного позвонка).

Лечение:

- диета: отказ/ограничить прием жирной, острой и слишком горячей пищи ,кофе, шоколада, зеленого лука и чеснока, мяты, томатов, цитрусовых, кислых фруктовых соков, газировок и алкоголя + еда за 2 ч до сна, не лежать после еды + употребление пищевых антацидов (сливки, сметана, молоко, творог, паровые омлеты, отварное мясо, рыба, птица, растительное масло, белый хлеб)

- антисекреторные препараты (1 поколение – омепразол, лансопразол, 2 поколение – пантопразол, рабепразол, эзомепразол (меньше побочек))

- антациды (1 поколение – фосфалюгель, 2 поколение – маалокс, алмагель, 3 поколение – гевискон, топалкан)

- препараты висмута (де-нол, эскейп)

- сукральфат (образует защитную пленку на язве)

- эрадикационная терапия H.pylori:

Тройная терапия на 14 дней - Кларитромицин 500 мг 2/сут + Амоксициллин 1000 мг 2 р/сут + ИПП 20 мг 2 р/сут

Квадритерапия на 10 дней- ИПП 20 мг 2 р/сут+тетрациклин 500 мг 4 р/сут+метронидазол 500 мг 3 р/сут+висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 р/сут

Ступенчатая терапия - 1 этап: Амоксициллин 1000 мг 2 р/сут + ИПП 20 мг 2 р/сут = 5 дней. 2 этап: Кларитромицин 500 мг 2/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/д + ИПП ст. доза 2 р/ сут = 5 дней

После эрадикации ИПП продолжают принимать в половинной дозе (20 мг 1 раз в день) еще 6-8 недель или переходят на прием антацида через 1,5-2 часа после еды и перед сном.

"Непрерывная" (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия ИПП в половинной дозе (ежедневно вечером принимать 20 мг)

Осложнения: кровотечение, перфорация (в брюшную полость), пенетрация язвы (в соседний орган), деформация и стеноз, малигнизация, перивисцериты, реактивный гепатит, панкреатит