2. Дифференциальная диагностика болей в груди. Принципы диагностики и лечения.

Причины:

-заболевания ССС (стенокардия, ОИМ, расслоение аневризмы аорты, перикардит)

-заболевания легких (ТЭЛА, спонтанный пневмоторакс, плеврит)

- заболевания пищевода (эзофагит, ГЭРБ, разрыв пищевода и др.)

-заболевания позвоночника и грудкой клетки (болезнь Титце, денегеративные заболевания позвоночника в грудном отделе)

- неврологические заболевания (опоясывающий лишай, межреберная невралгия)

- панические атаки

ОКС

С подъемом ST (ИМсQ) и без подъема ST (нестабильная стенокардия, ИМбQ)

Диагностика по ЭКГ и сердечным тропонинам (прирост <20% за 3 часа – ИМ маловероятен) .

Марбургские критерии оценки вероятности сердечной боли:

1) Возраст >55 лет у мужчин и > 65 лет у женщин

2) известное сосудистое заболевание

3) симптомы вызваны физнагрузкой

4) боль не мб вызвана пальпацией

5) пациент подозревает, что причина – болезнь сердца

Клиника:

- интенсивные продолжительные (>15 мин) боли за грудиной или в левой половине груди (может иррадиировать в левую руку, правую половину груди, эпигастрий)

- ухудшение общего самочувствия: резкая слабость, чувство нехватки воздуха, одышка/удушье

Лечение:

На догоспитальном этапе: постельный режим, аспирин 250-500 мг табл разжевать, нитроглицерин спрей под язык (АД > 90 мм рт ст!!!!), морфин в/в 3,3 мг каждые 7 мин до 10 мг (1 амп=10 мг на 10 мл физраствора)

На этапе СМП: аспирин 325-500 мг, клопидогрель (если <75 лет) 300 мг=4 табл одномоментно или 600 мг=8 табл, если в течение 2 часов планируется ЧКВ, (если >75 лет) 75 мг, нитроглицерин 1 доза каждые 5 мин до 3 доз, морфин в/в 3,3 мг до 10 мг каждые 7 мин, гепарин 4000 ед в/в, тромболизис, транспортировка на носилках в стационар

На этапе сосудистого центра: ЧКВ

Расслоение аневризмы аорты

Факторы риска: синдром Морфана, синдром гипермобильности суставов, семейный анамнез, ранее диагностированная болезнь аортального клапана, хирургические вмешательства на аорте, ранее диагностированная аневризма грудной части аорты.

Клиника:

- боль: в груди, спине, животе, очень интенсивная, внезапная, ощущение резкого удара в груди

- разный пульс на руках/слабый пульс

- разница АД на руках > 20 мм рт ст

- очаговый неврологический дефицит, возникающий одновременно с болью

- шум над аортальным клапаном в одно время с болью

- слабость, головокружение, бледность

Диагностика: рентгенография (наличие аневризмы, выпота, пульсации расширенной аорты), ЭхоКГ, МРТ/КТ, аортография

Лечение: морфин в/в, допамин (если САД<90 мм рт ст), если гипертензия – нитроглицерин или нитропруссид натрия, лабетолол 10 мг в/в 2 мин → по 20-80 мг каждые 10 мин (до 300 мг)

ТЭЛА

Клиника:

-одышка: инспираторная, не зависит от положения тела, нет дистанционных хрипов, мб сухие хрипы, вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания

- плевральная боль (инфаркт-пневмония в участке пораженного легкого)

- загрудинная боль

- чувство страха, тревоги, потливость

- кашель и кровохарканье (инфаркт-пневмония+застой крови в МКК)

- синкопальное состояние

Факторы риска ТЭЛА: перелом крупных трубчатых костей, замена крупных суставов, большая операция или травма, прием КОК, беременность и послеродовый период, ТЭЛА в прошлом, тромбофилия, длительный постельный режим, длительное неподвижное сидение, возраст, варикозная болезнь ВНК

Диагностика: д-димер >500 мкг/л, Эхо-КГ и ЭКГ-признаки перегрузки правых отделов сердца, УЗИ вен НК, ангиография, КТ

Лечение: нефракционированный гепарин 10000 ЕД в/в болюсно, затем со скоростьб 18 ЕД/кг/мин, вазопрессоры (добутамин, допамин, норадреналин), осторожно с инфузионной терапией (!!!нагрузка на сердце), оксигенотерапия, тромболизис, при неэффективности терапии – хирургическая эмболэктомия, чрескожная катетерная эмболэктомия, фрагментация тромба.

Спонтанный пневмоторакс

- спадение легких, при котором боль в груди сопровождается одышкой, тахикардией и слабостью

Виды: первичный (возникает без видимой причины) и вторичный (на фоне патологии легких, инфекций, системных заболеваний, эндометриоза и РДСВ у больных на ИВЛ)

Клиника: боль в грудной клетке на стороне поражения, часто иррадиирует в плечо, одышка, сухой кашель, мб изменение тембра голоса, затруднение при глотании, девиация трахеи, увеличение шеи, грудной клетки, растяжение шейных вен, цианоз, мб симптомы острой кровопотери: слабость, головокружение, холодный пот, ортостатический коллапс; сердцебиение, аритмия, тахикардия, гипотензия; мб лихорадка и интоксикация (при инфекционном генезе)

При физикальном обследовании:

- отставание половины грудной клетки при дыхании

- расширение межреберных промежутков

- тимпанический перкуторный звук

- ослабление дыхания вплоть до отсутствия на стороне поражения

- голосовое дрожание ослаблено на стороне поражения

Лечение: экстренная госпитализация в торакальную хирургию или хирургический стационар→плевральная пункция→ дренирование плевральной полости

Осложнения: ДН, эмфизема легких, пневмомедиастинум, гемопневмоторакс, гидропневмоторакс, пиопневмоторакс, напряженный пневмоторакс (смещается средостение), плеврит, эмпиема плевры

Разрыв пищевода/синдром Бурхаве

- спонтанный разрыв всех слоев стенки пищевода, сопровождающийся резкой болью в груди и/или надчревной области, иррадиирующей в спину, а также расстройством глотания, рвотой, затруднением дыхания и развитием шока.

Чаще у мужиков >50 лет, при злоупотреблении алкоголем.

Причины: интенсивная рвота и натуживание при дефекации, интенсивном кашле, родах, приступе эпилепсии.

Предрасполагающие факторы: лекарственный эзофагит, пептическая язва пищевода на фоне ГЭРБ, инфекционные язвы у больных СПИДом.

Триада Маклера: рвота съеденной пищей, иногда с примесью крови,- подкожная эмфизема в шейно-грудной области, сильная режущая боль в грудной клетке, возникает внезапно, в момент приступа рвоты, может иррадиировать в левое плечо/левую поясничную область, усиливается при глотании

Диагностика: КТ

Лечение: оперативное