3. Острый коронарный синдром: тактика лечения на госпитальном этапе.

• Инвазивный метод

• Фармакоинвазивный метод

• Госпитальный тромболизис

• Без реперфузии

• Антикоагулянты

• Антитромбоцитарные препараты

Реперфузионная терапия

Рекомендации

Реперфузионная терапия показана всем пациентам с

симптомами ишемии ≤12 часов при наличие постоянного

подъема сегмента ST на ЭКГ

В течение указанных сроков рекомендуется первичное ЧКВ, а

не фибринолиз

Если в указанные сроки после постановки диагноза ОКС с

подъемом сегмента ST не удается осуществить ЧКВ,

рекомендуется фибринолиз в течение 12 часов от начала

появления симптомов

Рекомендации

При отсутствии подъема ST на ЭКГ, первичное ЧКВ показано пациентам с

подозрениями на продолжающуюся ишемию миокарда при наличии 1 критерия

• Гемодинамическая нестабильность или кардиогенный шок

• Повторные или продолжающиеся боли за грудиной, которые не купируются,

• несмотря на проводимое лечение

• Жизнеугражающие аритмии или остановка сердца

• Механические осложнения

• Острая сердечная недостаточность

• Колебания ST и зубца Т, особенно, с периодическим подъемом ST

У пациентов с наличием симптомов >12 часов, рекомендуется стратегия первичного

ЧКВ при наличии постоянных симптомов ишемии, гемодинамической нестабильности

или жизнеугрожающих аритмий

Если прошло >48 часов после начала ОКСпST не рекомендуется проведение рутинного

ЧКВ на окклюзированную ИСА пациентам, у которых нет симптомов.

Перипроцедуральная и постпроцедуральная антитромбиновая терапия

у пациентов, которые перенесли первичное ЧКВ

Рекомендации

Антиагрегантная терапия

Ингибитор P2Y12 (прасугрель или тикагрелор), если они недоступны или

противопоказаны – клопидогрель, рекомендуется перед ЧКВ (или хотя бы

во время ЧКВ) и назначаются на более 12 месяцев, если нет

противопоказаний, таких как высокий риск кровотечений

Аспирин (орально или в/в при невозможности глотать) назначается как

можно скорее всем пациентам при отсутствии противопоказаний.

Методы проведения ЧКВ в ИСА

Антикоагулянты рекомендованы всем пациентам совместно с антиагрегантами во время

первичного ЧКВ

Рекомендовано рутинное назначение нефракционированного гепарина

Рекомендовано рассмотрение назначения в/в эноксапарина.

Рекомендовано рассмотрение назначения в/в бивалирудина.

Не рекомендован фондапаринукс при первичном ЧКВ.

Пациент после ТЛТ

➢Необходимо перевести пациента в ЧКВ центр в течение 24

час после тромболизиса

➢КАГ с намерением реваскуляризации инфаркт-связанной

артерии показана в течение 24 часов после успешного

тромболизиса

➢Экстренная КАГ с целью реваскуляризации показана при

кардиогенном шоке или острой тяжёлой СН после

тромбо ➢Экстренное спасительное ЧКВ показано, если

тромболизис был безуспешным

(I A)

➢Экстренное ЧКВ показано в случае возвратной ишемии,

гемодинамической нестабильности и жизнеугрожающих

желудочковых аритмиях или данных за реокклюзию после

изначально успешного тромболизиса

(I A)

➢Оптимальное время КАГ для стабильных пациентов

после успешного тромболизиса составляет 3-24 часа.

лизиса

Антитромбоцитарная терапия после перенесенного ОКСпST

Рекомендации

Рекомендована терапия в виде малой дозы аспирина (75-100 мг)

Рекомендована ДААТ в виде комбинации аспирина с тикагрелором или

прасугрелем, если они недоступны или противопоказаны - назначить

клопидогрель в течение 12 мес после ЧКВ, без противопоказаний, таких как

высокий риск кровотечения

Пациентам с высоким риском ЖКК рекомендована комбинация ИПП с ДААТ

Пациентам с высоким риском кровотечений рассмотреть вопрос о

прекращении терапии ингибиторами P2Y12 через 6 месяцев

У пациентов с имплантацией стента с показанием к применению пероральных

АК, должна быть рассмотрена тройная терапия в течение от 1 до 6 мес

(оценивается риск развития повторных коронарных событий и кровотечений)

Рутинная терапия в острой, подострой и долгосрочной фазе ИМпST

Рекомендации

Бета-блокаторы

Рекомендуется лечение пероральными ББ пациентам с СН и/или

ФВ ЛЖ ≤40% до появления противопоказаний

Рекомендуются внутривенные ББ пациентам, которые перенесли

первичное ЧКВ при отсутствии противопоказаний, без признаков

острой СН, при САД> 120 мм рт.ст.

Всем пациентам рекомендуется регулярной прием пероральных

ББ во время госпитализации и после выписки

Не рекомендуется в/в введение ББ пациентам при гипотензии,

острой СН, АВ-блокаде и тяжелой брадикардии.

Рутинная терапия в острой, подострой и долгосрочной фазе ИМпST

Рекомендации

Гиполипидемические препараты

Рекомендуется начать прием высоких доз статинов как можно

раньше при отсутствии противопоказаний на длительный срок.

Рекомендуемый уровень ЛПНП <1,8 ммоль/л , если исходный

уровень ЛПНП 1,8-3,5 ммоль/л рекомендуется снизить уровень

ЛПНП как минимум на 50%,

Рекомендуется как можно скорей узнать липидный профиль

пациента после поступления в стационар.

Пациентам с ЛПНП ≥ 1,8 ммоль/л, несмотря на максимально

допустимую дозу статинов, рекомендуется проводить

дальнейшую терапию для снижения уровня ЛПНП

Ингибиторы АПФ и БРА II

ИАПФ рекомендуется назначать в первые 24 часа после перенесенного ОКСпST,

пациентам с СН, с систолической дисфункцией левого желудочка, с СД или с ИМ

передней стенки

Если пациент не переносит ИАПФ, рекомендуется валсартан, он является

альтернативой ИАПФ у пациентов с СН и/или систолической дисфункцией левого

ИАПФ рекомендуется назначать всем пациентам при отсутствии

противопоказаний.

Антагонисты минералкортикоидных рецепторов

Антагонисты минералкортикоидных рецепторов рекомендуются пациентам с ФВ

ЛЖ ≤ 40%, СН или СД, которые уже принимают ИАПФ и ББ, при условии

отсутствия почечной недостаточности или гиперкалиемии

Лечение в остром периоде ИМпST

после реперфузии

• Аспирин + клопидогрел или тикагрелор или прасугрел

• ИАПФ

• Бета-адреноблокаторы

• Статины

• По показаниям пролонгированные нитраты и\или антагонисты Са

Экзаменационный билет №30