3. Нарушения ритма: синдром удлиненного q-т, желудочковая тахикардия, диагностика, алгоритм купирования пароксизмов.

Синдром удлиненного интервала QT – это врожденная или приобретенная патология, которая проявляется увеличением продолжительности интервала QT на ЭКГ более чем на 50 мс от нормальной для данной ЧСС или более 440 мс.

Желудочковая тахикардия — это учащение желудочковых сокращений (более 100 ударов вминуту), которые чаще всего возникают и прекращаются внезапно, и при этом сохраняется регулярный (нормальный по периодичности) сердечный ритм.

Симптомы желудочковой тахикардии

• Ощущение учащенного сердцебиения, « кома» в горле.

• Дискомфорт и чувство « жжения» в грудной клетке.

• Резкая слабость, головокружение, вплоть до потери сознания.

• Чувство « дурноты», страха.

• Бледность кожных покровов.

Приступообразное сердцебиение, правильный ритм, уширенные QRS, нет зубца Р или зубцы Р реже комплексов QRS. Как правило, при тяжелой патологии сердца (инфарктмиокарда, аневризма сердца, кардиомиопатии).

К большим критериям относят

- удлинение интервала QT более 440 мс,

- синкопе,

- случаи удлинения QT в семье.

Среди малых критериев –

- врожденная глухота,

-альтернация зубца Т,

-брадикардия и нарушение процессов реполяризации миокарда желудочков.

Синдром удлиненного QT диагностируется при наличии у больного двух больших или одного большого и двух малых критериев.

Диагностика: суточного мониторирования ЭКГ:

1. Периоды выраженной ригидной брадикардии, связанной с поражением синусового узла и вегетативной нервной системы.

2. Изменение (альтернацию) морфологии зубца Т.

3. Нарушение процессов реполяризации в миокарде желудочков (дисперсия реполяризации, инверсия зубца Т).

4. Эпизоды желудочковой экстрасистолии высоких градаций.

5. Пароксизмы желудочковой тахикардии, в том числе типа "пируэт"

Лечение

При шоке и отеке легких на фоне пароксизма мерцательной тахиаритмии обязательна срочная кардиоверсия разрядом 100 Дж с повышением до 240 Дж .

В остальных случаях лидокаин 4–6 мл 2% раствора внутривенно, затем каждые 5 минут по 2–3 мл 2% раствора внутривенно медленно до купирования или общей дозы 3 мг/кг.

При неэффективности – новокаинамид 10 мл 10% раствора медленно (контроль АД, принеобходимости мезатон по 0,2–0,3 мл) или электроимпульсная терапия (ЭИТ)

При неэффективности – внутривенно магния сульфат 2 г (8 мл 25% раствора) или ЭИТ

После купирования желудочковой тахикардии продолжение введения лидокаина,

либо другие антиаритмические средства (кордарон, бета–блокаторы).

Экзаменационный билет №16

1. Гипотиреоз. Определение, этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.

ТТГ увеличивается, Т3, Т4 уменьшается!

-клинический синдром, обусловленный стойким снижением действия тиреоидных гормонов на ткани- мишени ➢ дефицит гормонов ЩЖ из-за недостаточной секреции или снижения биологического эффекта приводит к нарушениям функционального состояния ЦНС, сердечно-сосудистой системы, пищеварительной, эндокринной и других систем, дистрофии и своеобразному слизистому отеку органов и тканей

Патогенез:

а) замедление синтеза и распада белка, накоплению в тканях гликопротеина муцина, гиалуроновой и хондроитинсерной кислот, задерживающих воду и вызывающих слизистый отек тканей и органов

б) замедление распада и снижение утилизации липидов ® гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия ® быстрое развитие и прогрессирование атеросклероза

в) уменьшение всасывания глюкозы в кишечнике, замедление утилизации глюкозы клетками ® снижение процессов окислительного фосфорилирования и обмена глюкозы по пути гликолиза.

Этиология и Классификация:

По уровню поражения

➢ Первичный(тиреогенный) –врожденные и приобретённые нарушения ЩЖ

➢ Вторичный( гипофизарный)- заболевание аденогипофиза

➢ Третичный (гипоталамический) из-за поражения гипоталамуса

➢ Тканевой (транспортный, периферический)

Причины первичного гипотиреоза

❑ Врожденный

➢ Гипоплазия или аплазия ЩЖ

➢ Наследственные дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов

❑ Приобретенный

➢ Послеоперационный

➢ Пострадиационный

➢ Хронический аутоиммунный тиреоидит, подострый тиреидит

➢ тяжелый йодный дефицит (эндемический зоб и кретинизм)

➢ Воздействие лекарственный препаратов (амиодарона)

➢ Неопластические процессы в ЩЖ

Причины вторичного гипотиреоза

❑ Нарушение продукции ТТГ

➢ Ишемия аденогипофиза вследствие кровопотери

➢ Состояние после аденомэктомии, облучения гипофиза

➢опухоли гипофиза

➢ Аутоиммунное поражение

Причины третичного гипотиреоза

(Нарушение синтеза и секреции тиреолиберина )

➢ Воспалительные процессы в области гипоталамуса

➢ Опухоли и ЧМТ головного мозга

➢Лечение препратами серотонина

Первичного гипотиреоз по степени тяжести:

➢ Субклинический (легкий) – ↑ ТТГ, св.Т4 в норме, минимальные клинические проявления

➢ Манифестный (средней тяжести): компенсированный, декомпенсированный – ↑ ТТГ, ↓ св. Т4 , развернутые клинические проявления

➢ Осложненный (тяжелого течения): кретинизм, сердечная недостаточность, гидроторакс, асцит, гидроперикард, вторичная аденома гипофиза, гипотиреоидная кома

По характеру течения:

➢ Перманентный (как правило)

➢ Транзиторный

Клиника:

Вялость, сонливость депрессия

редкий пульс, диастолическая гипертония, атеросклероз

гепатомегалия, запоры

выпадение волос, ломкость, небольшая прибавка в теле, сухость и зябкость кожи

дискинезия ЖП, камни в ЖП

Миксематозное сердце: ХСН, АГ/гипотония, миокардиодистрофия, асцит, гидроторакс

мышечная слабость, судороги, боли в суставах

задержка жидкости, отеки лица и конечностей,огрубение черт лица

снижение полового влечения, нарушение менстр.цикла, бесплодие

Нормохромная, нормоцитарная, гипохромная ЖДА или макроцитарная В12-ДА

Диагностика:

ОАК: гипохромная анемия, тенденция к лейкопении, лимфоцитоз, увеличение СОЭ, мб макроцитарная В12 дефицитная анемия.❑ ОАМ: возможна протеинурия

❑ Атерогенная дислипидемия (↑ ХСЛПНП, ↑ТГ, ↓ХСЛПВП), ↑ КФК, ЛДГ, ↓ общего белка и альбуминов, тенденция к гипогликемии, «плоская» гликемическая кривая

❑ ЭКГ: брадикардия, низкий вольтаж зубцов, диффузные нарушения реполяризации

❑ ЭХО-КГ: увеличение размеров полостей, признаки гидроперикарда, ↓ ФВ

❑ МРТ гипофиза по показаниям для исключения вторичного гипотиреоза

Лечение:

(ТТГ(N=0,4 – 4,0 мЕд/л)

пожизненно левотироксин (Т4 ):

➢ < 55 лет без CCЗ 1,6-1,8мкг/сут

➢ > 55 лет и/или при CCЗ начальная доза 12,5 – 25 мкг/сут, увеличение дозы 1 раз в 2-8 недель месяца до нормализации ТТГ или достижения целевой дозы 0,9 мкг/кг/сут

➢ β-блокаторы селективные (бисопролол, метопролола сукцинат) при ТК

➢ Метаболическая терапия - препараты калия, магния (аспаркам, панангин, магне-В6, магнерот) и метаболиты миокарда (милдронат, предуктал) – при эндокринно-обменной миокардиодистрофии

➢ Статины

➢ Диуретики, ИАПФ/сартаны при ХСН, выпоте в серозных полостях