Дифференциальный диагноз острого панкреатита и острого коронарного синдрома

для панкреатита характерна внезапно возникающая острая мучительная боль в верхней части живота, которая может иррадиировать в левую руку, лопатку и межлопаточную область,

на фоне боли часто развивается шок с выраженным снижением АД,

для панкреатита характерна постоянная боль, тогда как при инфаркте наблюдается волнообразное усиление боли,

при панкреатите боль часто имеет опоясывающий характер, чего не наблюдается при инфаркте миокарда,

боль при панкреатите сохраняется длительно, тогда как при неосложненном инфаркте миокарда обычно длится несколько часов,

выраженный метеоризм и повторная рвота более характерны для панкреатита, чем для инфаркта миокарда,

ИМ наблюдаются повышение температуры, высокий лейкоцитоз, увеличение СОЭ, увеличивается активность ряда ферментов крови, в том числе аминотрансфераз, ЛДГ,

на ЭКГ при остром панкреатите довольно часто выявляются снижение сегмента ST ниже изоэлектрической линии и отрицательный или двухфазный зубец Т, что говорит о коронарной недостаточности,

могут наблюдаться нарушения сердечного ритма и проводимости, эти изменения ЭКГ при остром панкреатите обусловлены ухудшением коронарного кровообращения в период шока, но возможно, появляются в связи с образованием мелких очагов некроза в сердечной мышце под влиянием поступающих в кровь протеолитических ферментов поджелудочной железы; однако на ЭКГ при панкреатите обычно не бывает изменений, типичных для крупноочагового инфаркта миокарда,

повышение активности диастазы в крови и моче свидетельствует о наличии острого панкреатита,

активность аминотрансфераз в крови при инфаркте миокарда повышается в значительно большей степени, чем при панкреатите,

при панкреатите не увеличиваются содержание миоглобина и активность МБ КФК в сыворотке крови.

3.Нарушения ритма: синдром Вольф-Паркинсон-Уайта, варианты суправентрикулярной тахикардии при синдроме, диагностика, лечение, алгоритм купирования пароксизмов.

К наджелудочковым, или суправентрикулярным, нарушениям ритма сердца относят аритмии, источник которых расположен выше разветвлений пучка Гиса: в синусовом узле, в миокарде предсердий, устьях полых или лёгочных вен, а также в атриовентрикулярном (AB) соединении ( АВ-узле или общем стволе пучка Гиса). Кроме того, к наджелудочковым относят аритмии, возникающие в результате функционирования в сердце аномальных атриовентрикулярных проводящих путей

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта — наиболее частый синдром преждевременного возбуждения желудочков,возникающий при наличии дополнительного пучка Кента. ( механизм Риентли)

Варианты суправентрикулярной ТК:

-синусовая

-сино-атриальная

-предсердная

-АВ-узловая

-Атрио-вентрикулярная ( Вайт паркинсон Уайта)

Варианты ТК при синдроме ВПВ:

-Атрио- вентрикулярные Реципрокные ТК:

а) ортодромная( узкие QRS , частота 180-250/мин) антероградное проведение (от предсердий к желудочкам) осуществляется по структурам нормальной проводящей системы сердца , а ретроградно (от желудочков к предсердиям) по дополнительным атриовентрикулярным соединениям (ДАВС)

б) антидромная ( дискретный отрицательный Р (2,3,АVF), RP’<P’R ) антероградное проведение происходит по ДАВС, а ретроградное — по структурам нормальной проводящей системы сердца или по другому ДАВС (примножественном WPW).

-Фибриляция предсердий( отсутствие Р, наличие волн фибрилляции f( aVF V1 V2), различные интервалы R-R.

-Трепетание предсердий ( отсутствие Р, частые (200-400/мин) регулярные волны F, имеющие пиелообразную форму( aVF, V1, V2),правильный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами R-R)

На ЭКГ:

• Короткий интервал P — R (P — Q) — менее 0,12 с.

• Волна Δ. Её появление связано со «сливным» сокращением желудочков (возбуждение желудочков сначала через дополнительный проводящий путь, а затем через AB-соединение). При быстром проведении через AB-соединение волна Δ имеет больший размер. При наличии AB-блокады желудочковый комплекс полностью состоит из волны Δ, так как возбуждение на желудочки передается только через дополнительный путь.

• Расширение комплекса QRS более 0,1 с за счет волны Δ.

• Диагностика: ЭКГ +ЭФИ сердца (Чреспищеводное электрофизиологическое исследование)( выявление скрытых ДАВС, диф диагноз с другими параксизм НЖ ТК)

• Лечение:

Профилактика: Б-АБ или верапамил,АБ - амиодарон

Алгоритм купирования (на ЭКГ суправентрикулярная ТК с узкими QRS):

1) гемодинамика стабильная – Вагусные пробы (натуживание на высоте глубокого вдоха и массаж каротидного синуса) – если нет эффекта: аденозинтрифосфат (АТФ) в/в струйно 20 мг, НЕЛЬЗЯ при СССУ и синдром WPW. Если нет эффекта-в/в верапамил 10 мг быстро струйно или новокаинамид, аймалин или амиодарон.

2)При нестабильной гемодинамике , если вагусные пробы и АТФ не помогли: в/в амиодарон или дигоксин, если не помогло: ЭИТ электроимпульсная терапия.

3)Если СССУ- ЭИТ

4) синдром WPW при купировании приступа НЕЛЬЗЯ верапамил, АТФ и сердечные гликозиды , тк мб трепетание желудочков. В таких случаях можно вагусные пробы, новокаинамид или амиодарон внутривенно, если не помогло ЭИТ . При антидромной тахикардии с широкими желудочковыми комплексами эффективны те же препараты и ЭИТ (проведение вагусных проб нецелесообразно).

Лечение:

• Антиаритмики: Соталол, дизопирамид. Следует помнить, что ряд антиаритмических лекарственных средств может увеличивать рефрактерный период AB-соединения и улучшать проведение импульсов через дополнительные проводящие пути (блокаторы медленных кальциевых каналов, β-адреноблокаторы, сердечные гликозиды), в связи с чем их применение при синдроме WPW противопоказано.

Экзаменационный билет №14