2. Дифференциальный диагноз геморрагического синдрома

Причины: нарушение тромбоцитарного гемостаза (тромбоцитопении, тромбоцитопатии), нарушения свертывающей системы (гемофилии), нарушения сосудистой стенки (геморрагический васкулит, авитаминоз С), нарушения тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза (болезнь Виллебранда)

Геморрагический синдром при ПИТ (в основе выработка аутоантител к тромбоцитам):

- появление на коже и слизистых петехий, полосовидных высыпаний, экхимозов (мелкие пятна), кровоподтеков

- часто не соответствуют силе удара, появляются спонтанно и преимущественно ночью

- частые кровотечения из слизистых, десен, реже из ЖКТ

- гематурия

- кровоизлияния в мозг

Диагностика: тромбоциты <100*/л в 2 и более анализах крови без каких-либо заболеваний, сопровождающихся снижением тромбоцитов + диагностика других заболеваний, при которых мб тромбоцитопения

Лечение: преднизолон внутрь, Ig в/в, спленэктомия, агонисты тромбопоэтиновых рецепторов (ромиплостим, элтромбопаг), ритуксимаб.

Геморрагический синдром при геморрагическом васкулите (в основе отложение ИК на эндотелии сосудов и его повреждение):

- пальпируемая красно-фиолетовая пурпура, ее элементы могут сливаться и некротизироваться

- обычно локализуется на нижних конечностях

- суставной синдром: поражаются крупные суставы, боль возникает одновременно с сыпью, мигрирует, длится не больше 1 нед, мб припухлость и нарушение функции

- абдоминальный синдром: спастическе боли в животе, тошнота, рвота, кровотечения из ЖКТ

- почечный синдром: изолированная микро/макроглобулинурия, может развиваться ГН, нефротический синдром

- в ОАК тромбоциты в норме!!!!

Лечение: гепарин 100-250 ЕД/кг/сут, дипиридамод, преднизолон внутрь

Геморрагический синдром при гемофилии (в основе наследственный дефицит факторов свертывания VIII (гемофилия А) или IX (гемофилия В)):

- симптомы с раннего детства

- спонтанные кровотечения без явной причины, особенно в суставы, мышцы и мягкие ткани

- длительные кровотечения после травм и операций-семейный анамнез!

- сдаем развернутую коагулограмму (либо дефицит факторов свертывания, либо снижение их активности под действием специфических ингибиторов факторов свертывания)

Лечение: заместительная терапия соответствующими факторами или антиингибиторный коагулянтный комплекс.

3. Кардиогенный шок. Этиология. Лечение.

Кардиогенный шок (КШ) - самый тяжелый вариант острой левожелудочковой недостаточности, связанный со значительным повреждением миокарда левого желудочка.

Клиника:1. Снижение систолического АД ниже 80 мм рт. ст. и пульсового АД ниже 30 мм рт. ст.

2. Олигурия и анурия (диурез меньше 30 мл/ч)

3. Нитевидный пульс на лучевых артериях

4. Адинамия, апатия, нарушение сознания, вплоть до комы

5. Бледность кожи, цианоз, липкий профузный пот, похолодание конечностей 6. Признаки сопутствующего отека легких (интерстициального или альвеолярного): одышка, влажные мелкопузырчатые хрипы и крепитация на вдохе, ортопноэ, розовая пенистая мокрота.

Лечение:

1) Поднять ноги на 15 градусов

2) Кислород

3) Доступ в центральную вену

4) Гепарин 10000 в\в (если не проводят ТЛТ)5) АД < 70 мм рт. ст. - норадреналин 2-16 мкг\мин; АД 70-90 мм рт. ст. – допамин 2,5-20 мкг\кг\мин; АД >90 мм рт. ст. – добутамин 2,5-20 мкг\кг\мин

6) Реваскуляризация (тромболизис или ангиопластика: внутриаортальные баллонные насосы, чрескожные устройства, экстракорпоральная циркуляция, паракорпоральные искусственные желудочки.

Билет №4