2. Дифференциальная диагностика коматозных состояний. Принципы диагностики и лечения.

Первично-цереброгенная кома

Стойкая симптоматика очагового поражения ЦНС- анизокория, птоз века, косоглазие, парез мимических мышц нижней половины лица, гемиплегия или гемипарез, симптом Бабинского, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского Вторично-цереброгенная кома На первом плане общие признаки церебральной дисфункции.

Коме предшествует сонливость, либо психомоторное возбуждение с бредом и галлюцинациями. Наблюдается диффузное снижение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов. Часто сохраняется реакция зрачков на свет. Дифференциальной диагностике помогают симптомы основного заболевания.

Первая врачебная помощь на догоспитальном этапе

Помощь:

Обеспечение адекватной оксигенации (интубация трахеи, перевод на ИВЛ)

Коррекция функции сердечно-сосудистой системы (Дофамин 3-5 капель с постепенным увеличением до 10-12 капель в минуту, Строфантин 1,0 мл в 20 мл изотонического р-ра, адреналин или норадреналин 2 мг в 100 мл глюкозы. При повышении АД в/в струйно Верапамил 5-10 мл, Лазикс 20-40 мг, Клофелин 0,5 мл в 10 мл изотонического раствора) Восстановление кислотно-основного состояния

Купирование судорожного синдрома (20% раствор оксибутирата натрия 5-10 мг/кг, Седуксен 20 мг в/в струйно

Купирование гипертермии, рвоты, икоты (Перфалган, Аспизол, Вольтарен-гипотермия Церукал 2,0 мл в/м-купирование рвоты)

Снижение внутричерепного давления (гиперосмотические растворы, салуретики, диакарб, корикостероидные гормоны)

Метаболическая защита мозга (Цитофлавин по 10 мл в 400 мл физ.р-ра 2 раза в сутки, Мексидол, Цераксон)

Борьба с синдромом ДВС (гепарин, эноксапарин, Контрикал)

Печеночная кома

Симптомы: кожные покровы желтушные, печеночный запах изо рта, размеры печени увеличены, ДВС с геморрагиями на коже, носовые, маточные, желудочно-кишечные кровотечения. Цвет мочи темножелтый, кал обесцвеченный. В анализе крови лейкоцитоз, анемия, повышение билирубина, трансаминаз.

Лечение: Преднизолон, в/в введение глюкозы, антибиотики, клизмы, сифонные промывания, введение жидкости, викасол в/м. реамберин)

Уремическая кома

Клинические проявления: перикардит, энцефалопатия, нейропатия, миопатия, гастроинтестинальные симптомы. Симптомы нарастают постепенно, появляются слабость, сонливость, тошнота, рвота, понос, развивается неадекватное поведение, затем кома. Дыхание редкое и шумное. Воздух имеет аммиачный запах. Тахикардия, АД повышено, шум трения перикарда, кожа сухая со следами расчесов.

Лечение: гемодиализ Промывание желудка теплым раствором питьевой соды, сифонные клизмы, в/в 5% раствор глюкозы не более 500 мл, 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия, большие дозы лазикса от 0,4 до 2,0 г в сутки в/в капельно.

Алкогольная кома

Клинические проявления: торможение коры приводит к растормаживанию подкорки, двигательному возбуждению, нарушается регуляция внутренних органов, дыхания и кровообращения. После выхода из комы возможна тяжелая энцефалопатия, абстиненция, алкогольный психоз.

Лечение: промывание желудка, комбинация 5% 400 мл р-ра глюкозы, 100 мг тиамина, 0,4 мг Налоксона, затем Цитофлавин. Реамбирин, Мексидол, Цераксон

Кома при отравлении угарным газом

Клинические проявления: кожа синюшная, иногда влажная, красная, зрачки расширены, судорожные припадки, непроизвольная дефекация, ярко красный цвет венозной крови, в крови повышено содержание карбоксигемоглобина.

Лечение: оксигенотерапия, введение цитофлавина, посимптомная терапия

Диабетическая кетоацидотическая кома

Развивается постепенно, в отдельных случаях (на фоне острых интеркуррентных заболеваний) — быстро. Дегидратация (сухость кожи и слизистых оболочек, мягкие глазные яблоки, олигурия), запах ацетона изо рта, сахар и кетоновые тела в моче, дыхание Куссмауля

Лечение:

➢Устранение инсулиновой недостаточности: Начальная доза ИКД: 0,1 - 0,15 ед/кг массы тела в/в болюсно. Дозу набирают в инсулиновый шприц, добирают 0,9 % раствором NaCl до 1 мл и вводят очень медленно (2–3 мин). Если болюсная доза инсулина не вводится, то начальная скорость непрерывной инфузии должна составлять 0,1 - 0,15 ед/кг/ч.

➢Борьба с дегидратацией и гиповолемией

➢Восстановление электролитного баланса и КЩС при ацидозе 4 г бикарбоната натрия (200 мл 2 % раствора в/в медленно за 1 ч)

➢Выявление и лечение сопутствующих заболеваний и состояний