БИЛЕТ № 1

1.Острые пневмонии. Определение, классификация, этиология, патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения.

Острые пневмонии – группа острых локальных инфекционно-воспалительных заболеваний, которые характеризуются очаговым поражением респираторных отделов легких (альвеол, бронхиол) с внутриальвеолярной экссудацией, выявляемой при физикальных и рентгенологическом исследованиях, лихорадочной реакцией и интоксикацией.

Классификация:

По формам:

Внебольничная (возникает во внебольничных условиях)

Возбудители: пневмококк, гемофильная палочка, микоплазма, хламидия (возбудитель орнитоза), клебсиелла.

Внутрибольничная/госпитальная/

нозокомиальная (возникает в течение 48-72 ч и более после поступления больного в стационар по поводу другого заболевания)

Причины: перенесенные операции, ИВЛ, эндоскопические манипуляции, предшествующее лечение А/Б

Возбудители: Грам+ (золотистый стафилококк), Грам- (кишечная палочка, энтеробактерии, синегнойная палочка), анаэробны.

Аспирационная пневмония (возникает при аспирации желудочного содержимого или каких-либо жидкостей в дыхательные пути (у алкоголиков, наркоманов, после наркоза, при гастро-эзофагальном рефлюксе)

Возбудители: анаэробы, Грам-, золотистый стафилококк.

Пневмония при иммунодефицитных состояниях (развивается на фоне измененного иммунного статуса – СПИД, у пациентов с системными заболеваниями, на фоне приема иммуносупрессоров)

Возбудители: пневмококк, пневмоцисты, ЦМВ, грибы, стафилококк и др.

По этиологии:

- Бактериальные (пневмококк,гемофильная палочка)

- Вирусные (вирусы гриппа, парагриппа, риновирусами, аденовирусы)

- Грибковые – кандиды

- Смешанные – вирусно-бактериальные ассоциации

- Инфекционно-аллергические

- Неустановленной этиологии

1. По локализации:

- Очаговая (в пределах ацинуса и дольки)

- Сегментарная (в пределах одного или нескольких сегментов)

- Долевая/крупозная (в пределах одной доли)

- Тотальная, субтотальная (может охватывать все легкое)

2. Воспалительный процесс бывает односторонним и двусторонним.

3. По степени тяжести:

- Средняя степень (лихорадка 38-39,ЧДД 25-30/мин, ЧСС 90-100 уд/мин, АД снижено, умереннея гипоксемия, умеренная интоксикация, поражение 1-2 сегмента с двух сторон или целая доля, осложнение – экссудативный плеврит)

- Тяжелая степень (лихорадка >39, ЧДД >39/мин, ЧСС 100 уд/мин и выше, АД сильно снижено, выраженная гипоксемия, выраженная интоксикация, декомпенсация сопутствующих заболеваний, поражение больше 1 доли, осложнение - эмпиема плевры, абсцесс, токсический отек легких)

Патогенез:

Пути проникновения: аспирационный (через носо- и ротоглотку), ингаляционный, гематогенный (при сепсисе, из других очагов инфекции), лимфогенный (при ранениях грудной клетки), эндогенный (активация микрофлоры легких).

Способствующие факторы: возраст (пожилые, дети), хр. заболевания легких, сердца, холод, стресс, переутомление, профвредности, алкоголь, курение, иммунодефицитные состояние

- подавление местных защитных механизмов

- снижение общего иммунитета

- нарушение легочного кровообращения=>

=>- снижение фагоцитоза

- дисфункция реснитчатого эпителия

- нарушение мукоцилиарного клиренса

Проникновение м/о в легкие → адгезия к поверхности эпителиоцитов → колонизация м/о → повреждение мембраны эпителиоцитов → выброс цитокинов (ИЛ-1,8,12 и др.) → хемотаксис макрофагов, нейтрофилов и др. иммунных клеток → развитие местной воспалительной реакции

Повреждение мембраны эпителиоцитов → инвазия м/о → внутриклеточная персистенция и выработка экзо- и эндотоксинов → усиление воспаления → развитие клиники заболевания.

При нозокомиальной пневмонии: м/о – антигены → выработка антител → фиксация антител на клетках слизистой дыхательных путей → образование иммунных комплексов → повреждение тканей → развитие воспаления

+ если антигенная структура м/о и клеток легочной ткани похожа, развивается аутоаллергическая реакция → более длительное течение болезни

Микробные ассоциации → более длительное течение болезни.

Стадии:

1) Стадия гиперемии и прилива - 2—3 дня (воспаление в альвеолах приводит к их расширению и появлению в них экссудата)

2) Стадия красного опеченения – 1-2 дня (в альвеолярный экссудат из расширенных сосудов поступают эритроциты, воздух из альвеол вытесняется)

3) Стадия серого опеченения – 2-3 дня (в экссудате начинают преобладать лейкоциты)

4) Стадия разрешения – 7-11 день (фибрин и лейкоциты в альвеолах рассасываются и частично отхаркиваются с мокротой)

Синдромы:

1) Синдром общей интоксикации: общая слабость, утомляемость, головные и мышечные боли, одышка, сердцебиение, бледность и снижение аппетита.

2) Синдром общих воспалительных изменений: чувство жара, озноб, повышение температуры, изменение острофазовых показателей крови (лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, концентрации фибриногена, а2- глобулинов, СРБ).

3) Синдром воспалительных изменений легочной ткани (кашель, мокрота, укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания и бронхофонии, появление влажных мелкопузырчатых хрипов и крепитации).

4) Синдром вовлечения других органов и систем (ССС,ЖКТ, почек, нервной системы).

Клиника при типичном течении

1) внезапное начало

2) кашель сухой или с выделением мокроты (ржавая – крупозная пневмония, кровянистая – клебсиелла, гнойная – пневмококк, слизисто-гнойная – микоплазма)

3) боль в грудной клетке (вовлекается плевра), может иррадиировать в брюшную полость (поражается дифрагмальная плевра)

4) одышка смешанного типа

5) фебрильная температура, мб озноб (при крупозной пневмонии)

6) интоксикация (головная боль, вялость, рвота и др.)

Атипичное течение (микоплазма, хламидия): боль в горле, потеря голоса, лихорадка, головная боль, непродуктивный кашель (особенно ночью), скудные физикальные данные.

Аспирационная пневмония: постепенное начало, лихорадка, кашель с отхождением гнойной мокроты, чаще поражается правое легкое (аспирация сидя – нижняя доля, лежа – верхняя доля), затяжное течение с развитием поздних гнойных осложнений (абсцесс, эмпиема)

Диагностика:

1) Осмотр: отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании, бледное лицо с лихорадочным румянцем, герпетические высыпания, раздувание крыльев носа при дыхании

2) Пальпация: усиление голосового дрожания на стороне поражения

3) Перкуссия и аускультация: 1 стадия – притупление перкуторного звука над очагом, дыхание везикулярное ослабленное, крепитация, 2,3 стадии– тупой перкуторный звук, бронхиальное дыхание, 4 - притупление перкуторного звука, дыхание жесткое, крепитация

4) Рентгенография грудной клетки в двух проекциях (затемнение участка легкого, выпот в плевральной полости

5) КТ (инфильтрация легочной ткани)

6) Исследование мокроты

7) ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево (бактерии), лейкопения (вирусы), увеличение СОЭ, альфа-2-глобулинов, фибриногена, СРБ

8) Серологические исследования

9) Вирусологические исследования

Лечение:

1) Постельный режим

2) Обильное питье и питание, богатое витаминами и белками

2) Этиотропное (А/Б) – до выявления возбудителя

а/б широкого спектра → прошло 3 дня → оценка эффективности терапии:

а) отсутствие эффекта → другой а/б с учетом чувствительности м/о

б) эффект есть → 10-12 дней → смена а/б

Внебольничная пневмония: амоксициллин внутрь 0,5-1 г 3 р/сут, либо амоксициллина клавуланат 0,625 г 3 р/сут, либо макролиды (кларитромицин 0,5, г 2 р/сут, азитромицин 0,5 г 1 р/сут), либо фторхинолоны (левофлоксацин 0,5 г 1 р/сут, моксифлоксацин 0,4 г 1 р/сут)

При тяжелой пневмонии: макролид+амоксициллина клавуланат+цефалоспорин III-IVпоколения – все в/в

Внутрибольничная пневмония: цефалоспорин III-IVпоколения, фторхинолоны, имипенем.

Аспирационная пневмония: амоксициллина клавуланат+метронидазол, либо имипенем/меропенем, либо клиндамицин.

3) Патогенетическое лечение

- муколитики (АЦЦ, амброксол, горячее щелочное питье)

- бронхолитики ингаляционно (фенотерол, сальбутамол, ипратропия бромид)

4) Симптоматическое лечение

- противокашлевые при непродуктивном сухом кашле (либексин, бутамират)

- муколитики

- НПВС

- оксигенотерапия

- дезинтоксикационная терапия

Осложнения пневмонии:

1) Легочные: абсцесс, плеврит, эмпиема плевры, отек легких, ОДН, РДС

2) Внелегочные: инфекционно-токсический шок, миокардит, инфекционный эндокардит, перикардит, менингит, менингоэнцефалит, анемия, гепатит, гломерулонефрит, острое легочное сердце, ДВС-синдром, сепсис.