- •Раздел госпитальная хирургия
- •1. Облитерирующий атеросклероз. Этиология. Клиническая картина. Лечение.
- •2. Комплексные мероприятия при профузных кровотечениях из пищеварительного тракта.
- •3. Дивертикулы пищевода. Клиника, диагностика, хирургическое лечение.
- •4. Предраковые заболевания желудка. Тактика хирурга.
- •5. Роль поликлиники в диспансерном методе обслуживания хирургических больных.
- •6. Методы обследования больных с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей.
- •7. Реинфузия крови и аутогемотрансфузия. Определение понятия. Техника выполнения. Показания и противопоказания.
- •8. Тромбофлебиты нижних конечностей. Классификация. Этиология и патогенез.
- •9. Бронхоэктатическая болезнь. Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •10. Эмболия легочной артерии. Этиология. Клинические формы. Диагностика, лечение. Реанимационные мероприятия.
- •11. Незаращение артериального (Боталлова) протока. Клиника, диагностика, лечение.
- •12. Тиреотоксический криз. Этиопатогенез. Клиника, лечение.
- •13. Эндемический зоб. Определение понятия. Классификация. Признаки зобной эндемии. Профилактика. Показания к операции.
- •14. Пневмоторакс. Клиника. Диагностика, лечебная тактика.
- •16. Тиреотоксический зоб. Клиника, диагностика, показания к операции.
- •17. Облитерирующий эндартериит нижних конечностей. Этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •18. Заболевания молочной железы. Классификация, методы обследования.
- •19. Гангрена легкого. Диагностика, лечение, осложнения.
- •20. Кишечные свищи, Классификация, клиника, лечение.
- •21. Принципы предоперационной подготовки больных с заболеваниями щитовидной железы.
- •23. Тромбофлебиты. Классификация. Клиника, диагностика, лечение.
- •26. Острый абсцесс легкого. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •27. Консервативное и хирургическое лечение острого трмбофлебита нижних конечностей.
- •28. Медиастинит. Этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •29. Заболевания селезенки. Классификация, показания к спленэктомии.
- •30. Диференциальная диагностика острого и хронического панкреатита.
- •31. Портальная гипертензия. Этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение Тактика хирурга при кровотечениях.
- •32. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Клиника, дифференциальная диагностика. Лечение.
- •34. Инородные тела бронхов. Диагностика и лечение. Бронхологические методы исследования в торакальной хирургии.
- •35. Кисты поджелудочной железы. Этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •36. Перикардиты. Классификация, этиология, клиника, дифференциальная диагностика, лечение.
- •1.Острые перикардиты
- •2.Хронические перикардиты
- •37. Неспецифический язвенный колит. Этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •38. Ваготомия в хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
- •39. Постхолецистэктомический синдром. Определение понятия. Причины, клиника, диагностика, лечение.
- •40. Постваготомные синдромы. Причины, клиника, диагностика, лечение.
- •41. Спорадический зоб. Классификация. Этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •42. Свищи поджелудочной железы. Этиолпатогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •43. Полипоз ободочной кишки. Классификация. Клиника, диагностика, лечебная тактика.
- •44. Расслаивающая аневризма аорты. Этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •45. Доброкачественные опухоли молочной железы. Клиника, диагностика, лечение.
- •46. Эхинококкоз печени. Этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •47. Острый гнойный мастит. Этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •48. Ишемическая болезнь сердца. Постинфарктные аневризмы. Клиника, диагностика, лечение. Показания к операции.
- •49. Инородные тела пищевода. Клиника, диагностика, лечебная тактика.
- •50. Врожденные пороки «синего типа». Пентада Фалло. Клиника, диагностика, лечение.
- •52. Эмпиема плевры. Классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •53. Хронический панкреатит. Клиническая симптоматика и дифференциальная диагностика.
- •54. Закрытая травма печени. Дифференциальная диагностика повреждений полых органов от паренхиматозных.
- •55. Химические ожоги пищевода. Первая помощь и принципы лечения в остром периоде.
- •56. Организация хирургической службы в поликлинике. Экспертиза трудоспособности хирургических больных.
- •57. Инородные тела пищеварительного тракта. Клиника, диагностика, лечение.
- •60. Тиреотоксический зоб. Осложнения во время и после операции. Лечение осложнений.
- •61. Кардиоспазм. Этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •62. Доброкачественные опухоли пищевода. Клиника, диагностика. Лечение.
- •63. Хирургическое лечение митрального стеноза.
- •65. Недостаточность митрального клапана. Этиология, гемодинамика, клиника, диагностика, профилактика и лечение.
- •66. Экстракорпоральные методы детоксикации в хирургии (гемо-, лимфосорбция, плазмаферез, ауфок, ксеноспленоперфузия и др.) .
- •67. Доброкачественые опухоли легких. Классификация, клиника, методы дифференциальной диагностики, лечение.
- •68. Дифференциальная диагностика механической желтухи.
- •69. Митральный стеноз. Стадии митрального стеноза по БакулевуДамир. Показания к хирургическому лечению.
- •70. Врожденные пороки. Классификация. Показания к оперативному методу лечения. Методы операции.
- •I группа – пороки со сбросом венозной крови в артериальное русло (первично–синие пороки, справа–налево):
- •II группа – пороки со сбросом артериальной крови в венозное русло (слева–направо, первично–белые):
- •71. Опухоли и кисты средостения. Классификация. Специальные методы обследования.
- •72. Повреждения селезенки. Клиника, диагностика, лечение.
- •74. Диафрагмальные грыжи. Классификация, клиника, диагностика.
- •75. Болезнь Рейно. Классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •76. Холангит. Клиника, диагностика. Лечение.
- •77. Классификация и дифференциальная диагностика заболеваний пищевода.
- •78. Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей. Этиопатогенез.
- •79. Классификация заболевания щитовидной железы.
- •1. Гипертиреоз, обусловленный повышенной продукцией гормонов щж:
- •2. Гипертиреоз, обусловленный продукцией тиреоидных гормонов вне щж:
- •3. Тиреотоксикоз, не связанный с гиперпродукцией гормонов щитовидной железы:
- •80. Демпинг-синдром. Классификация, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
- •81. Полипоз желудка. Этиопатогенез, дифференциальная диагностика, лечебная тактика.
- •82. Хронические окклюзионные поражения артерий верхних конечностей. Болезнь Такаясу. Клиника, диагностика, лечение.
- •83. Тромбофлебиты глубоких вен нижних конечностей. Клиника, диагностика, лечение. Принципы антикоагулянтной терапии. Показания к операции.
- •84. Аутоиммунный тиреоидит. Этиопатогенез, клиника, принципы лечения.
- •85. Доброкачественные опухоли средостения. Клиника, диагностика, лечение.
- •86. Синдром Лериша. Клиника, специальные методы обследования, лечение.
- •87. Принципы диспансеризации больных с заболеваниями сосудов нижних конечностей.
- •88. Организация хирургической службы населению России и Калужской области.
- •89. Хроническая эмпиема плевры. Этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •90. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей.
- •I. По стадиям развития:
- •III. Классификация диабетических язв стоп (Wagner f., 1981)
- •91. Хронический абсцесс легкого. Дифференциальный диагноз. Хирургическое лечение
- •92. Хирургическое лечение язвенной болезни, показания к операции, способы оперативных вмешательств.
- •93. Синдром приводящей петли.
- •94. Дивертикулы ободочной кишки
- •95. Эндоскопические и эхоскопические способы лечения в хирургии.
- •96. Холедохолитиаз. Клиника, диагностика, лечение.
- •98. Острые нарушения магистрального кровообращения конечностей.
- •99. Осложнения абсцессов легких, диагностика, тактика хирурга.
- •Раздел детская хирургия
- •2. Осложнения острого аппендицита. Классификация. Клиника. Принципы диагностики. Лечение. Интенсивная терапия. Реабилитация. Диспансеризация.
- •3. Перитониты у детей. Причины. Патогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. Интенсивная терапия в до- и послеоперационном периоде
- •Инфильтрат
- •Абсцесс
- •4. Приобретенная непроходимость кишечника. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение. Диспансеризация.
- •5. Инвагинация кишечника. Причины. Патогенез. Клиника. Современные методы диагностики. Сроки и способы лечения. Роль врача первичного звена в ранней диагностике инвагинации кишечника.
- •7. Врожденная непроходимость кишечника. Причины. Классификация. Клиника. Рентгендиагностика. Принципы и сроки лечения.
- •8. Пилоростеноз. Механизм развития. Клиника. Методы диагностики. Дифференциальная диагностика. Сроки и способы лечения. Диспансеризация.
- •10. Пороки развития ано-ректальной области. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Сроки и способы хирургического лечения.
- •11. Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей. Особенности течения гнойной инфекции у детей раннего возраста. Методика обследования больного с гнойно-воспалительными заболеваниями.
- •13. Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей у новорожденных. Некротическая флегмона новорожденных. Клиника. Диагностика. Лечение. Омфалит. Мастит.
- •14. Пороки развития влагалищного отростка брюшины. Паховая грыжа. Водянка яичка и семенного канатика. Клиника. Лечение. Ущемленная грыжа. Тактика врача первичного звена.
- •15. Пороки развития и опускания яичка. Эмбриогенез. Классификация. Клиника. Сроки и способы лечения. Синдром отечной мошонки.
- •17. Хронический остеомиелит. Причины хронизации. Клиника. Лечение. Диспансеризации. Реабилитация.
- •19. Инородные тела дыхательных путей у детей. Клиника. Диагностика. Лечение. Объем и последовательность неотложных мероприятий на догоспитальном этапе. Лечение.
- •20. Инородные тела и ожоги пищевода. Клиника. Диагностика. Лечение. Объем и последовательность неотложных мероприятий на догоспитальном этапе. Лечение.
- •21. Инородные тела желудочно-кишечного тракта. Диагностика. Объем и последовательность оказания медицинской помощи на этапах эвакуации. Условия транспортировки
- •22. Сколиотическая болезнь. Классификация, патогенез, диагностика, прогнозирование. Дифференциальная диагностика с пороками осанки. Консервативное лечение.
- •23. Ожоги у детей. Клиника. Классификация. Принципы лечения. Неотложная помощь. Ожоговый шок. Отморожения. Замерзание.
- •24. Пороки развития тазобедренного сустава. Этиология Патогенез. Клиника. Значение ранней диагностики, сроки и способы лечения. Диспансеризация.
- •25. Врожденная и приобретенная косолапость, кривошея. Этиология и патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение. Реабилитация.
- •26. Родовые повреждения конечностей и костей скелета у новорожденных. Причины. Клиника. Первая помощь. Транспортировка. Принципы лечения.
- •27. Остеохондропатии. Этиология и патогенез. Классификация. Остеохондропатии эпифизов трубчатых костей: болезнь Легга-Кальве-Пертеса, болезнь Келер II – диагностика, принципы лечения.
- •28. Остеохондропатии. Этиология и патогенез. Классификация. Остеохондропатии апофизов: болезнь Осгуда-Шлаттера, болезнь Хаглунда-Шинца, болезнь Шейермана-May – диагностика, принципы лечения.
- •29. Статические деформации стоп. Виды плоскостопия. Диагностика, лечение.
-
непроходимости - выше связки Трейца
-
Анатомические критерии низкой
-
непроходимости - ниже связки Трейца
-
Клиника высокой врожденной кишечной непроходимости
-
- Всегда обтурационная форма
-
- Рвота желудочным и дуоденальным
-
содержимым
-
- Кишечного содержимого в рвоте нет
-
- Клиника непроходимости нарастает
-
медленно
-
- Истощение нарастает медленно
-
- Беспокойства нет
-
- Меконий и переходный стул скудные, не
-
окрашены желчью
-
- Желудок перерастянут, живот западает
-
Клиника низкой врожденной кишечной непроходимости
-
Развивается в любые сроки после рождения, чаще 2-3 сутки
-
- Часто странгуляционная форма
-
- Рвота желудочным, дуоденальным и тонкокишечным содержимым
-
- Клиника непроходимости нарастает быстро
-
- Истощение развивается быстро
-
- Болевая гримасса и беспокойство
-
- Меконий скудный, стула и газов нет
-
- Живот вздут
-
- Перистальтика усилена, “шум плеска”
-
Клиническая картина и диагностика. Ведущими симптомами острой кишечной непроходимости являются схваткообразные боли в животе, задержка стула и газов, рвота, усиленная перистальтика в первые часы и отсутствие ее при истощении сократительной способности мышечной оболочки.
-
Боли, появляющиеся в момент возникновения перистальтической волны, — самый ранний и постоянный симптом острой непроходимости кишечника. Они начинаются внезапно, при обтурационной непроходимости имеют схваткообразный характер. Между схватками они утихают и на короткое время могут полностью исчезать. При странгуляционной непроходимости боли бывают чрезвычайно интенсивными, постоянными, усиливаются до "нестерпимых" в период перистальтики.
-
Рвота возникает у большинства (70 %) больных. При высокой непроходимости она бывает многократной, не приносит облегчения. При низкой кишечной непроходимости рвота возникает редко и в раннем периоде заболевания может отсутствовать. В позднем периоде рвотные массы приобретают фекалоидный запах из-за гнилостного разложения содержимого в приводящем отделе кишки.
-
Задержка стула и газов — важный, но не абсолютно достоверный симптом непроходимости кишечника. В первые часы заболевания при высокой непроходимости стул может быть самостоятельным, могут частично отходить газы, что объясняется либо неполным закрытием просвета кишки, либо опорожнением от содержимого тех отделов кишечника, которые находятся ниже места препятствия. При низкой непроходимости кишечника (сигмовидная ободочная кишка) стула обычно не бывает.
-
Общее состояние у большинства больных тяжелое, они беспокойны. Температура тела в начале заболевания нормальная или субнормальная (35,5—35,8 °С), при осложнении (перитонит) температура тела повышается до 38—40 °С. Появляются характерные признаки синдрома системной реакции на воспаление (выраженная тахикардия, частота дыхания свыше 20 в 1 мин, лейкоцитоз свыше 12 000). Отмечается снижение артериального давления. Дисфункция органов имеет тенденцию к переходу в полиорганную недостаточность.
-
Язык при выраженной клинической картине сухой, покрыт желтым налетом. В терминальных стадиях заболевания появляются трещины слизистой оболочки, афты, что указывает на тяжелую интоксикацию, обезвоживание и наличие перитонита.
-
Вздутие живота— один из частых признаков острой непроходимости кишечника. Однако при высокой непроходимости симптом может отсутствовать, так как большая часть кишечника, расположенная ниже препятствия, находится в спавшемся состоянии. При непроходимости нижних отделов тонкой кишки отмечается симметричное вздутие всего живота. Асимметрия живота наблюдается при толстокишечной непроходимости; в зависимости от уровня непроходимости может быть вздута только правая половина ободочной кишки или вся ободочная кишка. В поздние сроки, при возникновении недостаточности илеоцекального клапана, происходит вздутие тонкой кишки, проявляющееся симметричным увеличением живота. При заворотах сигмовидной ободочной кишки отмечается вздутие верхних отделов правой или левой половины живота ("перекошенный живот"). При динамической паралитической непроходимости наблюдается равномерное вздутие живота.
-
При механической непроходимости иногда прослеживается видимая на глаз перистальтика кишечника, она бывает особенно выражена при подост-рых и хронических формах частичной обтурационной непроходимости, когда успевает гипертрофироваться мышечный слой приводящего отдела кишечника.
-
Брюшная стенка при поверхностной пальпации обычно не напряжена. При глубокой пальпации иногда определяется резкая болезненность в месте расположения кишечных петель, подвергшихся странгуляции. Иногда удается прощупать фиксированную и растянутую в виде баллона петлю кишки (симптом Валя), над кишкой слышен тимпанический звук с металлическим оттенком (положительный симптом Кивуля).
-
Перистальтические шумы в первые часы заболевания усилены, нередко слышны на расстоянии (урчание, переливание, бульканье, симптом падающей капли). Бурная перистальтика более характерна для обтурации. При странгуляции усиление перистальтических шумов наблюдают в начале заболевания. В дальнейшем вследствие некроза кишки и перитонита перистальтические шумы ослабевают и полностью исчезают (симптом "гробовой тишины").
-
При пальцевом исследовании прямой кишки нередко выявляют баллонообразное расширение пустой ампулы прямой кишки и зияние заднего прохода вследствие ослабления тонуса сфинктера прямой кишки (положительный симптом Обухове кой больницы).
-
-
В раннем периоде (до 12 ч от начала болей) ведущим симптомом являются боли. При обтурационной непроходимости боли носят приступообразный характер со светлыми промежутками. Для странгуляционной непроходимости характерны умеренные постоянные боли, периодически усиливающиеся до невыносимо резких, способных вызвать шок. Внешний вид живота не изменен, лишь при тонкой брюшной стенке можно видеть перистальтические волны. Рвота в этом периоде наблюдается редко. Функции основных систем организма не имеют грубых изменений, особенно при обтурации кишки.
-
В промежуточном периоде (от 12 до 24 ч) развивается типичная картина острой кишечной непроходимости. Боли становятся постоянными, отчетливо выражено вздутие живота, рвота частая, обильная. Потеря жидкости с рвотой и отек кишки при невозможности принимать жидкость через рот быстро приводят к обезвоживанию организма. В связи с этим развиваются гемоконцентрация, снижение ОЦК, учащение пульса и дыхания, нарушение водно-электролитного баланса. Диурез значительно уменьшается, а содержание мочевины и креатинина в крови возрастает. Состояние функции жизненно важных систем организма в этом периоде можно охарактеризовать как субкомпенсированное.
-
В позднем периоде появляются характерные признаки синдрома системного ответа на воспаление. Резко увеличивается частота пульса и дыхания, повышается температура тела выше 38 "С, лейкоцитоз (свыше 12- 109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Развивается олигурия. Метаболические сдвиги в организме резко выражены в связи с развитием полиорганной недостаточности. При исследовании живота часто выявляются типичные признаки перитонита. Этот период можно охарактеризовать как период декомпенсации функций жизненно важных органов.
-
Рентгенодиагностика приобретенной кишечной непроходимости.
-
Общая рентгеносемиотика механической непроходимости кишечника (тонкого).
-
Прямые.
-
1. Чаши Клойбера. Скопление газа над горизонтальными уровнями жидкости имеет характерный вид перевернутых чаш Соотношение между жидкостью и газом зависит от их количества и тонуса кишечника: длинные вялые петли дают широкие уровни жидкости и плоские пузыри (уровни жидкости больше количества газа над ним). Толщина кишечной стенки едва прослеживается. В начальной стадии может быть только одна чаша, и ее можно выявить уже через 2 часа от начала заболевания, а убедительная картина появляется через 34 часа.
-
2. Арки возникают в том случае, когда газа больше, чем жидкости. Арки имеют различную форму в зависимости от того, как расположены петли кишечника к ходу луча. Если уровни жидкости в арках расположены на разных высотах, то с уверенностью можно говорить о механической непроходимости. Арки и чаши могут переходить друг в друга в зависимости от количества жидкости. При латеропозиции уровни жидкости и арки перемещаются, если нет фиксации петель кишечника к стенкам брюшной полости.
-
3. Поперечная исчерченность кишки - симптом “растянутой пружины” обусловлены отеком керкринговых складок, что говорит о тонкокишечной механической непроходимости. Этот симптом может отсутствовать при:
-
- значительном вздутии кишки и перерастяжении слизистой;
-
- вследствие выраженного отёка стенки кишки из-за нарушения кровообращения.
-
4. Переливание жидкости из одной петли в другую ведет к изменению рентгенологической картины: чаши и арки меняют свое количество, место расположения. При обтурационной непроходимости эта изменчивость более наглядно выражена.
-
Косвенные симптомы. Эти симптомы проявляются в давлении и смещении соседних органов.
-
1. желудок смещается кверху и вправо, а на большой кривизне вдавление полукруглой формы;
-
2. толстая кишка приобретает форму обруча;
-
3. на экскреторной урограмме - раздвигание мочеточников, ротация почек, давление на мочевой пузырь;
-
4. свободная жидкость в брюшной полости, а рентгенологические симптомы зависят от её количества. Можно выявить 20-30 мл над областью лона, между париетальной брюшиной и петлями кишечника видим затемнение в виде узкой полоски, а потом:
-
а) картина “молодого месяца” - количество жидкости 200-300 мл;
-
б) “полулуние” - 300-500 мл;
-
в) “полная луна” - более 500 мл.
-
В положении больного на спине жидкость скапливается в боковых карманах и затемнение вдоль боковых стенок живота.
-
5. отсутствие газа по ходу толстой кишки
-
Тонкокишечную непроходимость диагностируют, применяя при рентгенологическом исследовании водорастворимый контраст (гастрографим и др.) или взвесь бария. При полной или так называемой завершенной непроходимости контрастное вещество, задерживаясь на уровне препятствия, дает возможность выявить изменения в приводящем отделе кишки. При частичной непроходимости контраст может продвинуться до слепой кишки. Более четкое представление об изменениях в тонкой кишке дает введение контрастного вещества через зонд непосредственно в двенадцатиперстную кишку (интестиноскопия), что позволяет избежать растворения и задержки его в желудке, точнее выявить расширение кишки выше места препятствия, определить скорость пассажа контрастного вещества по кишке.
-
При непроходимости толстой кишки с целью уточнения диагноза рекомендуется произвести ирригоскопию или колоноскопию. Эти исследования помогают установить уровень и причину непроходимости.
-
Лечение. Перед началом лечения необходимо уточнить диагноз, определить вид непроходимости. При странгуляционной непроходимости или обоснованном подозрении на нее показана экстренная операция, так как задержка хирургического вмешательства может привести к некрозу кишки и распространенному перитониту. Допустима лишь кратковременная предоперационная подготовка, направленная на коррекцию нарушенного го-меостаза.
-
Консервативное лечение. При отдельных видах обтурационной непроходимости кишечника на ранних стадиях можно попытаться использовать консервативное лечение. Для этого применяют: 1) постоянную аспирацию желудочного и кишечного содержимого (иногда удается уменьшить давление в приводящей кишке, что в ряде случаев позволяет устранить частичную спаечную кишечную непроходимость, восстановить моторную функцию); 2) сифонную клизму, которая иногда при толстокишечной обтурационной непроходимости позволяет вывести газы и кишечное содержимое, скопившиеся выше места препятствия, ликвидировать заворот сигмовидной ободочной кишки, устранить инвагинацию; 3) колоноскопию, с помощью которой можно не только визуально распознать причину непроходимости, произвести декомпрессию кишки, но также иногда устранить заворот сигмовидной кишки. У больных с высоким риском хирургического вмешательства можно с помощью эндоскопа установить саморасширяющийся металлический каркас (стент) в суженный участок кишки и таким образом ликвидировать непроходимость.
-
Консервативное лечение (промывание желудка, аспирация дуоденального и кишечного содержимого, сифонные клизмы, спазмолитические или антнхолинэстеразные средства) в случае отсутствия выраженного эффекта должно проводиться не более 2 ч. Проводить его свыше указанного срока опасно из-за возможности развития тяжелых изменений в кишечнике, брюшной полости и жизненно важных органах.
-
Лечение пареза преследует целью разрыв порочных кругов воздействием на все участки патогенеза. Лечение должно быть комплексным (одного только прозерина или его аналогов мало).
-
Комплексное лечение пареза включает коррекцию:
-
> гипокалиемии - капельным введением хлористого калия;
-
> гиповолемии и других нарушений солевого обмена - инфузионной терапией;
-
> гипоксии - назначением оксигенотерапии;
-
> снижение внутрибрюшного давления - введением постоянного зонда в желудок и опорожнением конечных отделов толстой кишки гипертоническими клизмами;
-
> улучшение микроциркуляции - назначением спазмолитиков или продленной перидуральной анестезии.
-
Только на этом фоне оказывают свое воздействие стимуляторы перистальтики - прозерин и его аналоги.
-
Хирургический метод лечения острой механической непроходимости кишечника является основным. Оперативный доступ зависит от характера и локализации препятствия в кишечнике. Наиболее часто используют срединную лапаротомию, позволяющую с наименьшей травматичностью и более быстро выполнить полноценную ревизию органов брюшной полости, произвести весь необходимый объем оперативного вмешательства.
-
После лапаротомии и аспирации экссудата производят анестезию брыжейки тонкой и толстой кишки, области чревного сплетения введением 100—150 мл 0,25 % раствора новокаина, что, как полагают некоторые хирурги, предотвращает развитие шока во время операции и в ближайшие сроки после нее.
-
Место препятствия в кишке определяют по состоянию кишечных петель. Выше места непроходимости кишечные петли раздуты, ниже — находятся в спавшемся состоянии.
-
Нередко детальная ревизия и определение места непроходимости бывают затруднены из-за резкого вздутия кишечника. Поэтому во время операции в тонкую кишку, по возможности до баугиниевой заслонки, вводят длинный двухпросветный назоинтестинальный зонд с множеством отверстий для аспирации содержимого. После удаления жидкого содержимого и газа кишка спадается, что существенно облегчает ревизию брюшной полости и устранение причины непроходимости. Зонд в тонкой кишке оставляют на несколько дней после операции для выведения высокотоксичного содержимого с высокой концентрацией микроорганизмов, промывания кишки, введения энтеросорбентов и антибактериальных препаратов. Эта процедура способствует быстрому восстановлению кровообращения и защитного барьера слизистой оболочки стенки кишки.
-
Для устранения непроходимости используют различные оперативные приемы. В зависимости от вида, характера механической непроходимости, ее уровня и степени макроскопических морфологических изменений в кишке производят: 1) герниопластику при ущемленной грыже с погружением жизнеспособной петли кишки в брюшную полость или резекцию нежизнеспособной ущемленной петли; 2) рассечение Рубцовых тяжей при спаечной непроходимости; 3) резекцию кишки при некрозе ее сегмента или поражении опухолью; 4) расправление заворота или узла при странгуляции; 5) эн-теротомию для извлечения инородных тел (безоар, желчные камни); 6) дез-инвагинацию; 7) удаление опухоли с выведением одного или обоих концов резецированной кишки на переднюю брюшную стенку; 8) колостомию (противоестественный задний проход) при иноперабельных опухолях толстой кишки; 9) операции с созданием обходных анастомозов между кишечными петлями, расположенными выше и ниже препятствия.
-
Если жизнеспособность сомнительна, петлю кишки согревают марлевыми салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором.
-
Линия пересечения кишки в проксимальном направлении должна быть проведена на расстоянии не менее 40—60 см от места препятствия, а в дистальном — на расстоянии 10—15 см от него.
-
После резекции тонкой кишки операцию заканчивают наложением межкишечного анастомоза. Это правило не относится к толстокишечной непроходимости,
-
В большинстве случаев применяют двухмоментные и трехмоментные операции.
-
С целью восстановления моторной функции желудка и кишечника в послеоперационном периоде проводят постоянную (на протяжении 3—4 сут) аспирацию желудочного и кишечного содержимого через назоинтестиналь-ный или назогастральный зонд, назначают антихолинэстеразные препараты, прокинетики, сеансы электростимуляции кишечника.
-
В послеоперационном периоде большое значение приобретает профилактика тромбоэмболических осложнений: бинтование нижних конечностей эластичными бинтами, активный режим, назначение дезагрегантов, антикоагулянтов прямого и непрямого действия.
-
Для борьбы с инфекцией при развившемся перитоните и для профилактики назначают антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины 3—4-го поколения, карбопенемы, аминогликозиды, метронидазол) внутривенно (не внутримышечно!) и местно в брюшную полость через дренажные трубки.
-
5. Инвагинация кишечника. Причины. Патогенез. Клиника. Современные методы диагностики. Сроки и способы лечения. Роль врача первичного звена в ранней диагностике инвагинации кишечника.
-
Инвагинация – внедрение проксимального
-
отдела кишки в дистальный
-
Эвагинация - ретроградное внедрение дистального отдела кишки в проксимальный
-
В 90% инвагинация у детей в 4-6 месяцев,в 10% - старше 1 года
-
Первичная инвагинация – возникает без органической причины
-
Вторичная инвагинация – на почве орга- нической патологии кишечника
-
Причины :
-
диспропорция роста с нарушением координации перистальтики и функции Баугиниевой заслонки
-
-
Способствующие условия :
-
- ранний переход на естественное вскармливание
-
- перекармливание
-
- ОРВИ
-
кишечная инфекция
-
Основной причиной инвагинации являются опухоли на "ножке", гематома, воспалительный инфильтрат и др.,
-
Анатомические варианты :
-
подвздошно-ободочная (90%)
-
слепо-толстокишечная
-
тонко-тонкокишечная
-
толсто-толстокишечная
-
Строение инвагината
-
- наружная трубка
-
- инвагинат
-
головка инвагината
-
Клиника инвагинации зависит от выраженности кишечной непроходимости, нарушения кровообраще-
-
ния и осложнений: некроза,перфорации,перитонита
-
Различают :
-
1 стадия - начальные признаки заболевания
-
(до 12 часов)
-
2 стадия - стадия пальпируемого инвагината
-
(с 12 до 24 часов)
-
3 стадия - стадия начинающихся осложнений
-
(с 24 до 48 часов)
-
4 стадия – стадия кишечной непроходимости и перитонита (после 48 часов)
-
1 стадия – перемежающаяся инвагинация,
-
нет непроходимости и осложнений
-
-
- приступообразные боли
-
- приступы беспокойства и крика по 10-15 минут
-
- “светлые” промежутки длительные
-
- рвота
-
- газы и стул отходят
-
- крови в стуле нет
-
- иногда пальпируется инвагинат
-
2 стадия - стадия фиксированного инвагината и обтурационной непроходимости
-
- приступы частые
-
- боли максимальные
-
- светлые промежутки по 15-20 минут
-
- вздутие живота
-
- стула и газов нет
-
- кровь в стуле (“малиновое желе”)
-
- пальпируется болезненный инвагинат
-
3 стадия - стадия начинающихся осложне-
-
ний (странгуляционная непрохо-
-
димость)
-
- живот вздут, напряжен
-
- интоксикация
-
- газы не отходят
-
- болезненные тенезмы
-
- кровь в стуле
-
- рвота
-
- инвагинат не пальпируется из-за болей
-
4 стадия - клиника осложнений: перитонит,
-
странгуляционная непроходимость
-
- токсикоз
-
- эксикоз
-
- адинамия
-
- живот резко вздут
-
- клиника перитонита
-
Возраст – до года (4-6 месяцев)
-
- Пол - чаще мальчики
-
- Телосложение – гиперстеник, повышенное питание
-
- Изменение в поведении – приступы крика
-
- Светлые промежутки – ребенок внешне
-
здоров
-
- Форма живота – зависит от стадии
-
- Пальпация инвагината - зависит от стадии
-
- Ректальное исследование
-
- УЗИ
-
- Р-логическое исследование (обзорная,
-
ирригография)
-
- Пальпация живота под наркозом
-
Диагноз основывается на характерной триаде симптомов — схваткообразные боли в животе, пальпируемое цилиндрической формы образование в правой половине брюшной полости, кровянистые выделения из прямой кишки.
-
В некоторых медицинских центрах для диагностики инвагинации применяется ультразвуковое исследование. Сонографическая картина инвагинации была впервые описана в 1977 году. С тех пор появилось множество работ, описывающих такие признаки инвагинации, как симптом “мишени” или “псевдопочки”. Симптом “мишени” заключается в наличии на поперечном срезе двух колец низкой эхогенности, разделенных гиперэхогенным кольцом. Симптом “псевдопочки” виден на продольном срезе и представляет собой наслаивающиеся друг на друга гипо- и гиперэхогенные слои. Подобная картина обусловлена наличием отечных стенок кишки, вовлеченной в инвагинат.
-
Показания к консервативному лечению :
-
-
1. Возраст - до 1 года
-
2. Давность болезни – до 1 суток
-
3. Кровь в стуле – не более 12 часов
-
4. Первичная инвагинация
-
5. Не повторяющаяся
-
6. Уверенность в диагнозе
-
7. Нет клиники осложнений
-
Консервативные мероприятия (сифонные клизмы, введение газа в ободочную кишку, назначение спазмолитиков) редко бывают эффективными даже в первые часы заболевания.
-
Если состояние ребенка стабильно и нет признаков перитонита, то делают клизму с барием, имеющую как диагностическое, так и лечебное значение. При попытках расправления инвагината существенную помощь может оказать седатация больного. Смазанный прямой катетер или катетер Фолея вводят в прямую кишку и фиксируют его на месте, сжимая ягодицы и удерживая ребенка. Барий вводят в прямую кишку с высоты 1 метра над уровнем больного. Заполнение кишечника наблюдают с помощью ЭОПа. Постоянное гидростатическое давление поддерживают до тех пор, пока не произойдет дезинвагинация. Если очертания бария остаются неизменными (барий “стоит” на месте и не проходит дальше) в течение 10 минут, барий выпускают. Процедуру можно повторить дважды или трижды.
-
Показания к оперативному лечению :