74. Диафрагмальные грыжи. Классификация, клиника, диагностика.

Диафрагмальная грыжа - перемещение брюшных органов в грудную по­лость через врожденные или приобретенные дефекты. Классификация: врожден­ные, приобретенные и травматические грыжи; истинные и ложные.

Ложные грыжи не имеют брюшинного грыжевого мешка. Их разделяют на врожденные и приобретенные. Врожденные - в резуль­тате незаращения в диафрагме существующих в эмбриональном периоде со­общений между грудной и брюшной полостью. Чаще встреча­ются травматические приобретенные ложные грыжи - при ранениях диафрагмы и внутренних органов, при изолированных разрывах диафрагмы размером 2-3 см и более в сухожильной и в мышечной частях. Истинные грыжи имеют грыжевой мешок, покрывающий выпавшие ор­ганы. Возникают при ↑ внутрибрюшного давления и выхождении брюшных органов через: грудинореберное пространство (парастернальные грыжи- Ларрея, Морганьи) или в области слаборазвитой грудинной части диафрагмы (ретростернальная грыжа), диафрагмальная грыжа Бохдалека - через пояснично-реберное пространство. Содержимым грыжевого мешка могут быть сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка (парастернальная липома). Истинные грыжи атипичной локализации встречаются редко и отлича­ются от релаксации диафрагмы наличием грыжевых ворот (возможно ущемление).

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) - могут быть врожденными и приобретенными. Выделяют скользя­щие (аксиальные) и параэзофагеальные грыжи ПОД. Скользящие - кардиальный отдел желудка, расположенный мезоперитонеально, перемещается выше диафраг­мы по оси пищевода и принимает участие в образовании грыжевого мешка. Скользящие грыжи подразделяют на пищеводные, кардиальные, кардиофундальные и гигантские (субтотальные и тотальные желудочные), при которых желудок перемещается в грудную полость. Скользящая грыжа может быть фиксиро­ванной и нефиксированной. Выделяют приобретенный корот­кий пищевод (кардия расположена над диафрагмой) и врож­денный короткий пищевод (грудной желудок). Скользящие грыжи могут быть тракционными, пульсионными и сме­шанными. Основное значение в развитии приобретенных скользящих грыж ПОД имеет тракционный механизм (при сокращении продольной мускулатуры пищевода). К развитию пульсионных грыж приводят конституциональная слабость интерстициальной ткани, воз­растная инволюция, ожирение, беременность, факторы, способствующие ↑ внутрибрюшного давления. При скользящих грыжах часто развивается недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, приводящая к желудочно-пищеводному рефлюксу.

Клиника и диагностика. Некоторые ложные грыжи (пролапс) могут протекать бессимптомно. В других случаях симптомы можно условно разделить на желудочно-кишеч­ные, легочно-сердечные и общие. Больные жалуются на чувство тяжести и боли в подложечной области, грудной клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, возникающие после обильного приема пищи; часто отмечают бульканье и урчание в грудной клетке на стороне грыжи, ↑ одышки в горизонтальном положении. После еды бывает рвота принятой пищей. При завороте желудка, сопрово­ждающемся перегибом пищевода - парадоксальная дисфагия (твердая пища проходит лучше жидкой).

При ущемлении диафрагмальной грыжи - резкие приступооб­разные боли в соответствующей половине грудной клетки или в эпигастральной области и симптомы острой кишечной непроходимости. Ущемле­ние полого органа => некроз и перфорация его стенки с развитием пиопневмоторакса. Заподозрить грыжу можно при наличии в анамнезе травмы, жалоб, ↓ подвижности грудной клетки и сглаживании межреберных промежутков на стороне поражения.Характерно западение живота при больших грыжах, притупление или тимпанит над соответствующей половиной груд­ной клетки, меняющие интенсивность в зависимости от степени наполне­ния желудка и кишечника. При аускультации - перистальти­ческие шумы кишечника или шум плеска в этой зоне при ослаблении или отсутствии дыхательных шумов. Отмечается смеше­ние тупости средостения в непораженную сторону. Окончательный диагноз - рентген и КТ. При выпадении желудка в плевральную полость виден большой горизонтальный уровень жид­кости в левой половине грудной клетки. При выпадении петель тонкой киш­ки на фоне легочного поля - отдельные участки просветления и за­темнения. Перемещение селезенки или печени дает затемнение в соответст­вующем отделе легочного поля.

При контрастном исследовании пищеварительного тракта определяют характер выпавших органов (полый или паренхиматозный), уточняют лока­лизацию и размеры грыжевых ворот на основании картины сдавления вы­павших органов на уровне отверстия в диафрагме (симптом грыжевых во­рот). Некоторым больным для уточнения диагноза - торакоскопия или наложить пневмоперитонеум. При ложной грыже воздух может пройти в плевральную полость (рентгенологически картина пневмоторакса).

Клиника и диагностика грыж ПОД. Симптомы скользящих грыж ПОД обусловлены рефлюкс-эзофагитом. Жалобы на жгучие или тупые боли за грудиной, на уровне мечевидного отростка, в под­ложечной области, в подреберьях, иррадиирующие в область сердца, лопатку, левое плечо. Боль ↑ в горизонтальном положении больного и при физиче­ской нагрузке, при наклонах туловища вперед. Боль сопровождается отрыжкой, срыгиванием, изжогой. Со временем появляется дисфагия, которая носит перемежающийся характер и становится постоянной при развитии пептической стриктуры пищевода. Частый симптом – кровотечение (часто скрытое). Проявляется рвотой кровью ало­го цвета или цвета кофейной гущи, дегтеобразным стулом. Анемия может быть единственным симптомом заболевания. Кровотечение происходит из эрозий и язв при пептическом эзофагите. Рентгенологическое сследование проводят в вертикальном и горизонтальном положениях боль­ного и в положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом). При скользящих грыжах - продолжение складок слизистой кардиального отдела желудка выше диафрагмы, наличие или отсутст­вие укорочения пищевода, развернутый угол Гиса, высокое впадение пище­вода в желудок, ↓ газового пузыря, рефлюкс контраста из желудка в пищевод. Расположение кардии над диафрагмой - патогномоничный признак кардиальной грыжи ПОД. При рефлюкс-эзофагите пищевод расширен и укорочен. Эзофагоскопия позволяет выявить пептическую стриктуру пи­щевода, язву, рак, кровотечение, уточнить длину пищевода, оценить тя­жесть эзофагита, определить степень недостаточности нижнего пищеводно­го сфинктера, исключить малигнизацию язв. Наличие желудочно-пищеводного рефлюкса подтверждается данными внутрипищеводной рН-метрии (↓ рН до 4,0 и ниже).