72. Повреждения селезенки. Клиника, диагностика, лечение.

Открытые повреждения могут быть трансабдоминальными и транстора­кальными; по характеру ранящего предмета - огнестрельными, колото-резаными и т. п. Часто повреждаются соседние органы брюшной или грудной полости (желудок, толстая кишка, поджелу­дочная, почки, диафрагма, левое легкое). Клиника открытого поврежде­ния селезенки зависит от характера ранения и повреждения сосед­них органов. На 1-ом плане - симптомы внутреннего кровотечения и шока (бледность кожи, тахикардия, ↓ АД, ↓ уровня гемоглобина и гематокрита, ОЦК). По ме­ре излияния крови в брюшную полость присоединяются симптомы раздра­жения брюшины, при трансторакальных ранениях - симптомы гемото­ракса. В случае скопления крови в поддиафрагмальном пространстве боль­ной сидит с приведенными к животу ногами или лежит на левом боку. При изменении положения тела он занимает прежнее положе­ние из-за раздражения нервных рецепторов диафрагмальной брюшины (симптом "ваньки-встаньки" Розанова). Значительное количество излившейся крови в брюшную полость можно определить перкуторно. При пальпации - резистентность или напряже­ние мышц передней брюшной стенки. При повреждении полых органов с развитием перитонита, шока, гемопневмоторакса клиника меняется. Трудности в диагностике - при изоли­рованном повреждении селезенки, когда клиники кровотечения нет => экстренная лапароскопия или лапароцентез с введением в брюшную полость "шаряще­го" катетера. Для обнаружения крови - фракционное промывание брюшной полости. Если из левого поддиафрагмального про­странства по катетеру получена кровь - повреждение ткани селезенки. Диагноз уточняют при УЗИ, КТ. Лечение - экстренная операция для гемостаза и предупреждения инфицирования брюшной полости. Селезенку удаляют. При небольших и поверхностных повреждениях - шов селезенки, резекция одного из полюсов, перевязка селезеночной артерии. Эффективно применение медицинского клея, фибриногена. Органосохраняющие операции не выполняют при обширных повреждениях селезенки, ее размозжении, разрыве в области ворот и отрыве селезе­ночной ножки.

Закрытые повреждения селезенки - при тупой травме живота, падении с высоты. Может быть спонтанный разрыв нормальной селезенки – при заболеваниях, с ↑ селезенки (малярия, инфекцион­ный мононуклеоз). Селезенка может быть повреждена во время операций на органах верхнего этажа брюшной полости. При тупой травме живота выделяют одномоментный и двухмоментный разрывы селе­зенки. При одномоментном разрыве с самого начала образуется дефект кап­сулы органа, на 1-ом плане симптомы внутрен­него кровотечения. При двухмоментном - образуется подкапсульная гематома без нарушения це­лостности капсулы селезенки, через время (от несколь­ких дней до нескольких недель) под влиянием незначительной физи­ческой нагрузки происходит разрыв капсулы селезенки с опорожнением ге­матомы в брюшную полость и развитием внутреннего кровотечения. Диагностика: анам­нез, физикальное и инстру­ментальное (УЗИ, лапароскопия) исследование. Клиника зависит от объема излившейся крови и от сочетанных травм внутренних органов. Скопление жидкости в брюшной по­лости можно обнаружить при УЗИ и КТ. Лечение - экстренное оперативное вмешательство. При 2-хмоментном разрыве - спленэктомия; при случайном повреждении селезенки во время операций на соседних органах – спленэктомия или органосохраняющие вмешательства. Используют аутотрансплантацию фрагментов селезеночной ткани в "карман", выкроенный из большого сальника. При разрыве увеличенной вследствие заболеваний селезенки - спленэктомия.

73. Посттромбофлебитический синдром. Определение понятия, классификация, клиника, диагностика, лечение.

Посттромбофлебитический синдром - симптомокомплекс, развиваю­щийся вследствие перенесенного тромбоза глубоких вен нижних конечно­стей. Это разновидность хронической веноз­ной недостаточности, проявляющейся вторичным варикозным расширени­ем вен, стойкими отеками, трофическими изменениями кожи и подкожной клетчатки голени.

Патогенез. Формирование посттромбофлебитического синдрома связано с судьбой тромба, образовавшегося в просвете пораженной вены и не подвергшегося лизису в течение ближайшего времени. Наиболее частым исходом тромбозов глубоких вен является частичная или полная реканализация тромба, утрата клапанного аппарата, реже облитерация глубоких вен. Процесс организации тромба начинается со 2—3-й недели от начала заболевания и заканчивается частичной или полной его реканализацией в сроки от нескольких месяцев до 3—5 лет. В результате воспалительных изменений вена превращается в ригидную склерозированную трубку с разрушенными клапанами. Вокруг нее развивается паравазальный сдавливающий фиброз. Грубые органические изменения клапанов и стенки вены ведут к рефлюксу крови сверху вниз, значительному повышению венозного давления в венах голени (венозная гипертензия), тяжелым нарушениям венозного кровотока в конечности, проявляющимся в виде рефлюкса крови по коммуникантным венам из глубоких в поверхностные вены. Высокое давление и стаз крови в венах голени приводят к нарушению лимфовенозной микроциркуляции, повышению проницаемости капилляров, отеку тканей, склерозу кожи и подкожной клетчатки (липосклероз), некрозу кожи и формированию трофических язв венозной этиологии.

4 формы: отечно-болевая, варикозная, язвенная, сме­шанная. Клиника. Основные симптомы - чувство тяжести и боль в пораженной конечности, ↑ при длительном пребывании на ногах. Боль тя­нущая, тупая, редко интенсивная, успокаивается в положе­нии лежа с приподнятой ногой. Часто беспокоят судо­роги икроножных мышц во время длительного стояния и в ночью. Иногда самостоятельные боли в конечности отсутствуют, но появляются при пальпации мышц, надавливании на внутренний край подошвы или сдавливании тканей между берцовыми костями. Отеки возникают к концу дня, после ночного отдыха с возвы­шенным положением ног они ↓, но полностью не исчезают. При сочетанном пора­жении подвздошных и бедренных вен отек захватывает всю конеч­ность, при поражении бедренно-подколенного сегмента - стопу и голень; при поражении берцовых вен - область лодыжек и нижней 1/3 голени. Часто развивается вторичное варикозное рас­ширение подкожных вен. Часто типичным является рассыпной тип расширения боковых ветвей основных венозных стволов на голени и стопе. Реже - расширение основных венозных стволов.

Диагностика. Пробы для определения проходимости глубоких вен: Маршевая проба Дельбе-Пертеса. Больному в положении стоя, когда максимально наполняются подкожные вены, ниже коленного сустава на­кладывают жгут, сдавливающий только поверхностные вены. Затем просят больного походить в течение 5-10 мин. Если подкожные вены и варикозные узлы на голени спадаются, значит, глубокие вены проходимы. Если вены после ходьбы не запустевают, напря­жение их на ощупь не уменьшается – непроходимы. Результат оценивают ос­торожно - может зависеть от неправильного проведения пробы (сдавление глубоких вен очень туго наложенным жгутом) => пробу по­вторить. Проба Пратта-1. После измерения окружности голени больно­го укладывают на спину и поглаживанием по ходу вен опорожняют их от крови. На ногу (начиная снизу) туго накладывают эластичный бинт, чтобы сдавить подкожные вены. Затем больному предлагают походить 10 мин. Появление боли в икроножных мышцах и ↑ окружности голени - не­проходимость глубоких вен.

УЗ сканирование. В случае реканализации глубокой вены - в просвете ее неоднородные тромботические массы разной степени организованности. Цветовое картирование - в области тромба один или несколько каналов с кровотоком. При сегментарной окклюзии - отсутствие кровотока, просвет заполнен орга­низованными тромботическими массами. В зоне расположения облитерированной вены множественные коллатерали. Над облитерированными венами кровоток не регистрируется. Коллатеральный кровоток дистальнее зоны окклюзии магистральных вен имеет монофазный характер, не реагирует на дыхание и пробу Вальсальвы. При реканализации глубоких вен го­лени на флебограмме - неровности контуров вен. Заметен рефлюкс контрастного вещества из глубоких вен через расширенные коммуникантные вены в поверхностные; замедление эвакуа­ции контраста из вен при выполнении нескольких упражнений с поднятием на носки. При подозрении на поражение бедренной или подвздошных вен - тазовая флебография (отсутствие контрастирования подвздошных вен - их облитерация). Аналогичная флебографическая картина - при магнит­но-резонансной флебографии илеофеморального венозного сегмента.

Лечение. Компрессионная терапия - для ↓ венозной гипертензии в венах голени и стопы). Компрессия вен может быть достигнута применением эластичных чулок и бинтов и компрессии тканей голени, наложением цинк-желатиновой повязки Унна или многослойной повязки из ригидных полосок ткани. Применяются устройства для пневматической компрессии голени и бедра. Компрессионная терапия - на протяжении всего периода лечения. Бинтование начинают утром, до подъема с кровати. Бинт накладывают с небольшим натяжением от пальцев стопы до бедра с захватом пятки, голеностопного сустава. Каждый тур бинта должен перекрывать предыдущий наполовину. Компрессию начинают с 20-30 мм рт. ст. и постепенно ↑. Это достигается использованием бинтов и чулок II и III компрессионного класса. Цинк-желатиновую повязку и повязки из моделируемых ригидных лент, фиксируемых Велкро (липучие ленты), чаще применяют при лечении трофических язв голени. Их используют для лечения пациентов, которые не могут носить эластичные чулки или бинты. Цинк-желатиновые повязки меняют через 1-2 нед, постепенно ↑ компрессию. Повязки Унна оказывают не только компрессию, но и местное лечебное воздействие на язву. Многослойные повязки из ригидных лент оказывают компрессию подобно повязкам Унна, они более просты в технике наложения. Медикаментозное лечение - для ↑ тонуса вен, ↑ лимфодренажной функции и микроциркуляторных расстройств, ↓ воспаления. Медикаментозное лечение: препараты, повышающие тонус вен, ↑ микроциркуляцию и лимфодренажную функцию (детралекс, эндотелон, рутозид). Применяют разные мази и гели (лиотон 1000 гель, гепариновая мазь, мисвенгал, гинкор-гель, мазевые формы рутозида и троксерутина, индовазин). Лечение проводят периодическими курсами длительностью до 2-2,5 мес. Назначают несколько препаратов с разным механизмом действия. На 1 этапе длительностью 7-10 дней - парентеральное введение реополиглюкина, пентоксифиллина, антибиотиков, антиоксидантов (токоферол и др.), НПВС. На 2 этапе (2-4 нед) - дезагреганты, флебопротекторы и антиоксиданты + поливалентные флеботоники (детралекс и др.). 3 этап (1,5 мес) - поливалентные флеботоники + препараты местного действия (гели и мази). Лечение сочетают с компрессионными методами.

Хирургическое лечение. Наибольшее распространение получили операции на поверхностных и коммуникантных венах. При частичной или полной реканализации глубоких вен - сафенэктомия + перевязка коммуникантных вен по методу Линтона или Фелдера. Операция позволяет ликвидировать стаз крови в варикозно-расширенных подкожных венах, устранить ретроградный кровоток по коммуникантным венам, ↓ венозную гипертензию в области пораженной голени и ↑ кровообращение в микроциркуляторном сосудистом русле. Создание искусственных внутри- и внесосудистых клапанов: при невозможности выполнения коррекции клапанов - трансплантация участка здоровой вены, имеющей клапаны. В качестве трансплантата берут содержащий клапаны участок подмышечной вены, которым замещают резецированный сегмент подколенной или большой подкожной вены, лишенный нормальных клапанов. Эти методы еще не нашли широкого применения. Шунтирующие операции (операция Пальма - создание шунта между пораженной и здоровой венами над лобком) малоэффективны (частые повторные тромбозы).