81. Полипоз желудка. Этиопатогенез, дифференциальная диагностика, лечебная тактика.

Наиболее часто полипы локализуются в желудке, затем в пря­мой и ободочной кишке, реже в пищеводе, двенадцатиперстной и тонкой кишке. Полипы желудка происходят из эпителия слизистой оболочки. По своим свойствам они не являются аналогами полипов толстого кишечника, реже превращаются в рак (0,8—0,4%). Полипы желудка чаще наблюдаются у лиц пожилого возраста. Различают железистые или аденоматозные(III— IV тип) полипы, гиперпластические (I—II тип, по японской классифика­ции), или регенераторные, и воспалительно-фиброматозные полипы.

Полипы локализуются преимущественно в антральном отделе и теле же­лудка. По форме они могут быть шаровидными, овальными, реже сосочко-образными, грибовидными, в виде цветной капусты, диаметр — от несколь­ких миллиметров до 5 см. Полип может иметь выраженную ножку или рас­полагаться на широком основании. Различают одиночный полип, множест­венные полипы и полипоз желудка. О полипозе говорят в случаях, когда их трудно сосчитать.

Гиперпластические полипы составляют около 75% полипов желудка. По механизму развития они являются последствием нарушения регенераторного процесса в слизистой оболочке, а не следствием неоплазии, образуясь в связи с удлинением и извитостью желудочных ямок или очаговой гиперплазией поверхностного эпителия, возникающей на фоне геликобактерного гастрита. Гиперпластические полипы обычно выявляются при эндоскопическом исследовании желудка. Они подлежат обязательному удалению или биопсии с целью раннего выявления рака желудка. Полипы могут быть одиночными и множественными, располагаться на ножке или на широком основании. Размер большинства из них колеблется от нескольких миллиметров до 2 см и более. Редко встречающаяся болезнь Менетрие от­носится к гиперпластической гастропатии и представляет собой, по сути де­ла, "множественные гиперпластические полипы (полипоз). Почти у 79% па­циентов с гиперпластическими полипами наблюдается атрофический гели-кобактерный гастрит. Риск развития рака желудка обычно связан с атрофи-ческим гастритом и в значительно меньшей степени с наличием гиперпла­стических полипов. Пациенты с геликобактерным атрофическим гастритом предрасположены к появлению рака, язвенной болезни и полипов.

Аденоматозные (неопластические) полипы представляют собой доброкачественные опухоли (аденомы), возникающие из эпителия слизистой оболочки желудка. Они образуют папиллярные и(или) тубуляр-ные структуры с различной степенью дисплазии и атипии. Аденоматозные полипы редко растут в желудке, имеют такую же склонность к малигниза-ции, как и полипы толстой кишки. Локализуются преимущественно в ан-тральном отделе, обычно они одиночные и достаточно большие по разме­рам, располагаются чаще на широком основании, реже — на ножке. Их долго связывали с аденокарциномой. При диаметре опухоли 2 см и более рак обнаруживают в 24%, а при диаметре менее 2 см — всего в 4% случа­ев. Таким образом, в соответствии с размером полипа возрастает частота малигнизации.

При гистологическом исследовании аденоматозных (неопластических) полипов обнаруживают атипичные железы, отклонения в структуре ядер клеток, большое число митозов. Подобно толстокишечным полипам, их разделяют на аденоматозные (тубулярная аденома) и ворсинчатые аденомы. В ткани аденоматозных полипов находят разбросанные клетки, продуци­рующие серотонин и другие пептидные гормоны. У пациентов с аденома-тозными полипами одновременно могут быть полипы в толстой кишке, ко­торую также необходимо обследовать. Аденоматозные (неопластические) полипы относят к предраковому заболеванию желудка.

Воспалительные фиброзные полипы. Иногда их называют эозинофильной гранулемой, гранулобластомой, нейрофибромой, гемангио-перицитомой. Процесс протекает на фоне гипохлоргидрии или ахлоргид-рии, полипы могут быть единичными и множественными, располагаются обычно в антральном отделе. Воспалительные фиброзные полипы не явля­ются настоящей неоплазией. При микроскопическом исследовании они вы­являются в под слизистом слое. Для их структуры характерна фиброзная пролиферация, симулирующая опухоль, исходящую из периферических нервов. Полип имеет тонкую сеть сосудов, обильно инфильтрирован эозинофилами, лимфоцитами, гистиоцитами и плазматическими клетками. В периферической крови эозинофилии обычно не наблюдается. Это отли­чает фиброзные воспалительные полипы от диффузного эозинофильного гастрита.

Клиническая картина и диагностика. Полипы могут существовать бессим­птомно или проявляться симптомами гастрита, на фоне которого они воз­никают. Обычно пациенты жалуются на ноющие боли в подложечной об­ласти, появляющиеся сразу или через 1—3 ч после приема пищи, снижение аппетита, отрыжку, неустойчивый стул. Иногда наблюдается слабость, го­ловокружение, обусловленные хроническим атрофическим гастритом или скрытым кровотечением при изъязвлении полипа. Рвота с примесью крови наблюдается редко. Аденоматозные полипы на ножке могут пролабировать в двенадцатиперстную кишку и вызывать симптомы непроходимости.

Для диагностики применяют рентгенологическое исследование, при котором выявляются различных размеров округлые или овальные дефекты наполнения с четкими ровными контурами. Наиболее точным диагности­ческим методом является гастроскопия с биопсией или удалением полипа с последующим гистологическим исследованием.

Лечение. Учитывая возможность малигнизации, полипы целесообразно удалять через гастроскоп или открытым вмешательством. Операция стано­вится необходимой при кровотечении или пролабировании полипа в двена­дцатиперстную кишку. Тотальная эксцизия полипа позволяет установить гистологическую структуру и принять соответствующее решение о дальнейшем вмешательстве. При наличии данных за злокачественный характер рос­та необходимо радикальное оперативное вмешательство.

При множественных полипах дистальной части желудка показана резек­ция половины или двух третей желудка. Если в остающейся при резекции культе видны одиночные полипы, их необходимо удалить, а препарат под­вергнуть срочному цитологическому и гистологическому исследованию. От результатов гистологического исследования будет зависеть решение о харак­тере завершения оперативного вмешательства. При сравнительно близком групповом расположении полипов допустимо частичное иссечение стенки желудка или сегментарная резекция со срочным гистологическим исследо­ванием препарата и завершением операции в зависимости от результатов последнего. При диффузномполипозе, когда невозможно исключить рак желудка, показана гастрэктомия.

Бессимптомно протекающие полипы гиперпластической природы, доб­рокачественный характер которых доказан с помощью гастробиопсии, под­лежат эндоскопическому удалению с обязательным ежегодным эндоскопи­ческим контролем. При аденоматозном полипе диаметром до 2 см удаление его может быть произведено через эндоскоп. Полипы диаметром более 2 см подлежат хирургическому удалению в связи с риском злокачественного ха­рактера их структуры.