2. Осложнения острого аппендицита. Классификация. Клиника. Принципы диагностики. Лечение. Интенсивная терапия. Реабилитация. Диспансеризация.

К осложнениям острого аппендицита относят аппендикулярный инфильтрат, локальные скопления гноя (абсцессы) в брюшной полости (тазовый, межкишечный, поддиафрагмальный), распространенный перитонит и пилефлебит — септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей.

Аппендикулярный инфильтрат — это конгломерат спаянных между собой органов, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка, отграничивающих его от свободной брюшной полости. Инфильтрат осложняет течение аппендицита в 3—5 % случаев и развивается спустя 3—5 дней от начала заболевания. Интенсивность боли в животе при этом снижается, в покое она почти полностью исчезает или меняет характер, становясь тупой, нечетко локализованной, несколько усиливаясь лишь при ходьбе. Температура тела нормализуется или снижается до субфеб-рильной.

На фоне убывающей клинической симптоматики в брюшной полости начинает прощупываться различных размеров воспалительный инфильтрат. Сначала пальпируемое образование имеет нечеткие контуры, болезненно. Затем боль исчезает, а контуры "опухоли" приобретают четкую форму, сам инфильтрат становится плотным. Если инфильтрат предлежит к париетальной брюшине (правая подвздошная область, малый таз), то он практически не смещается при пальпации. Над инфильтратом тонус мышц брюшной стенки незначительно повышен; в стороне от него — живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения отсутствуют, лейкоцитоз, как правило, умеренный с незначительным нейтрофильным сдвигом.

Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное рассасывание, либо абсцедирование. В типичных случаях воспалительная "опухоль" рассасывается за 1,5—2,5 нед. По мере рассасывания инфильтрата исчезают боль в животе и болезненность при пальпации. Температура тела и картина крови становятся нормальными.

Вследствие нагноения инфильтрата возобновляются боль в животе и болезненность при пальпации. Повышается температура тела, принимающая гектический характер, бывают озноб и тахикардия. Объективно — границы инфильтрата расширяются, становятся нечеткими, пальпация образования резко болезненна. Если инфильтрат предлежит к брюшной стенке, то иногда удается выявить его размягчение и флюктуацию. Как правило, в этой фазе процесса над инфильтратом определяют симптомы раздражения брюшины.

Абсцессы могут образовываться не только вокруг червеобразного отростка, но и в других местах брюшной полости вследствие осумковывания инфицированного выпота, внутрибрюшных гематом или несостоятельности швов культи аппендикса. В связи с этим возникают тазовый, межкишечный и поддиафрагмальный абсцессы. Для поиска гнойников целесообразно использовать УЗИ и компьютерную томографию. Тазовый абсцесс можно выявить при ректальном (вагинальном) исследовании.

Распространенный гнойный перитонит осложняет течение острого аппендицита у 1 % больных, однако при перфоративном аппендиците его наблюдают у 8—10 % пациентов. Перитонит является основной причиной смерти больных при остром аппендиците (см. главу "Перитонит").

Самым редким и наиболее тяжелым осложнением острого аппендицита является пилефлебит — септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей. Пилефлебит развивается, как правило, после аппендэктомии. В этом случае с первого дня после операции нарастает тяжесть состояния, появляются гектическая лихорадка, резкое вздутие живота, равномерная болезненность в его правой половине без выраженных симптомов раздражения брюшины. При переходе воспалительного процесса на печеночные вены возникают желтуха, гепатомегалия, прогрессирует печеночно-почечная недостаточность, которая приводит к смерти больного. При относительно медленном развитии тромбофлебита необходимо резецировать всю брыжейку гангренозно-измененного отростка с тромбированными венами.

Механическая кишечная непроходимость. Причиной обструкции кишечника обычно бывает абсцесс, интраперитонеальная флегмона или спайки. Назогастральное дренирование и антибиотикотерапия до-статочно эффективны в подобных случаях, если у ребенка нет абсцесса. Поздняя кишечная непроходимость связана чаще всего с заворотом петли кишки вокруг спайки и требует хирургического вмешательства.

Паралитический илеус. Выраженность послеоперационного пареза кишечника зависит от тяжести перитонита и характера реакции (ответа) больного на антибиотикотерапию. После операции по поводу перфорации отростка требуется активное опорожнение желудка через назогастральный зонд, что позволяет, как правило, предотвратить развитие этого осложнения. Сохраняющийся, несмотря на лечение, илеус может свидетельствовать о формировании абсцесса. Медикаментозная стимуляция перистальтики кишечника противопоказана.

Тазовый, или дуглас-инфильтрат и абсцесс начинают проявлять себя к девятому — одиннадцатому дню послеоперационного периода повышением температуры и болями внизу живота. Очень быстро присоединяется частый жидкий стул (почти одной слизью) с тенезмами. Его легко подтвердить проведением ректального осмотра. Поскольку вскрытие дуглас-абсцесса производится через прямую кишку, то сроки вмешательства определяются, прежде всего, данными ректального осмотра. До этого времени проводится комплексная консервативная терапия инфильтрата, которая может закончиться и его рассасыванием. Оперативное вмешательство при дуглас-абсцессе производится в положении больного, обеспечивающем манипуляции со стороны просвета прямой кишки. После этого полость абсцесса дренируют толстой трубкой, а прямую кишку тампонируют мазевым тампоном, чтобы предотвратить попадание кала из ее просвета в полость абсцесса. Чтобы предотвратить образование большого количества кала, больному назначают жидкий стол, а для задержки стула — имодиум (лоперамид) через рот. После операции продолжают противовоспалительную и дезинтоксикационную терапию, начатую до нее. Трубку из полости абсцесса извлекают, когда через нее прекращает отходить гной.

Поддиафрагмальные инфильтрат абсцесс, как и тазовые, начинает проявлять себя к девятому — одиннадцатому дню после операции. Повышается температура, появляются боли в подреберье. Но пропальпировать этот инфильтрат невозможно, так как он располагается глубоко под реберной дугой. Тем не менее, можно отметить болезненность при надавливании на реберную дугу и при пальпации нижних межреберий, как сзади, так и спереди. В запущенных случаях даже отмечается гиперемия кожи по ходу межреберий сзади. Из-за вовлечения в воспалительный процесс селезеночного угла толстой кишки к клиническим проявлениям нередко присоединяется жидкий стул, а из-за быстрого распространения воспаления через диафрагму появляются влажные хрипы в нижних отделах соответствующего легкого. На рентгенограмме грудной клетки можно отметить высокое стояние купола диафрагмы с больной стороны, наличие затемнения в синусе плевры, а иногда и уровень жидкости под диафрагмой. Более надежно УЗИ. С его помощью здесь можно выявить полость с эхонегативным содержимым. Вскрытие поддиафрагмального абсцесса у детей предпочтительнее производить разрезом в подреберье: по вскрытии брюшной полости провести пальцы вверх по задней поверхности передней брюшной стенки, и они провалятся в абсцесс. Его после опорожнения нужно дренировать тампоном

Образование кишечных свищей после удаления тампонов — очень серьезное осложнение послеоперационного периода. Лучшей их профилактикой является изыскание возможностей обходиться без тампонов или устанавливать их на непродолжительное время (как уже указывалось выше — на срок не более четырех суток).

Как видно из схемы, кишечные свищи делятся на формирующиеся и сформировавшиеся, которые ряд авторов называют их несформированными и сформированными. По месту расположения свищей их делят еще на высокие (на тощей кишке) и низкие (на дистальных отделах подвздошной и на толстой кишках).

Формирующимся является только что открывшийся свищ. Он существует на фоне текущего воспалительного процесса в животе. Состояние ребенка при этом тяжелое, он температурит, имеются воспалительные изменения в крови и т. д. Открытие свища еще более усугубляет тяжесть состояния, так как через свищ происходят дополнительные потери питательных веществ, воды, солей. Эти потери тем больше, чем выше свищ. Открытие свища требует назначения дополнительного лечения, направленного на компенсацию потерь через свищ. Лечение нужно проводить консервативными мероприятиями.

В случаях, если свищ очень высокий, потери из него очень большие и их не удается компенсировать парентеральным питанием, приходится больного оперировать. Операция направлена не на закрытие свища, а на его «выключение»: пересекаются приводящая к свищу и отводящая петли кишки, оба конца участка кишки, несущей свищ, «заглушаются», а приводящая и отводящая петли соединяются анастомозом. Операция производится через разрез на отдалении от свища. В последующем ему предстоит еще одна операция — удаление изолированной петли кишечника, несущей свищ. Тактика лечения сформировавшегося свища зависит от его вида — трубчатого или губовидного. При трубчатом свище слизистая кишки непосредственно не соприкасается с кожей. Отверстие на кишке и рана на коже соединяются «трубкой» — каналом, выстланным грануляционной тканью, по которому наружу отходит часть кишечного содержимого. Остальной химус продвигается далее по кишке. Грануляции нарастают, просвет канала сужается, количество отделяемого по нему уменьшается, и, наконец, свищ полностью закрывается. Если в течение двух месяцев он не закрывается, по нему отходит не только кал, но и гноевидное отделяемое, свищ надо закрывать оперативным путем. При губовидном свище слизистая кишки соприкасается с кожей и обычно вывернута наружу в виде ярко-красных «губ». Губовидные свищи самостоятельно не закрываются и подлежат оперативному закрытию.

Одним из ключевых факторов успешного возвращения к обычной жизни после операции является лечебная диета, которую следует соблюдать минимум 2 недели. В первый день по возможности лучше вообще исключить любую еду, а питье свести до нескольких небольших глотков – так организму будет проще восстановить силы после наркоза, а свежей ране начать заживать. В последующем допускаются такие продукты и блюда: Овощные супы-пюре. Куриные бульоны и перетертое куриное филе. Хорошо разваренные каши. Кисели. Кисломолочные продукты: йогурты, кефир, творожки и прочее. Строгий постельный режим рекомендован первые 10 часов после операции. После этого больному нужно быть очень осторожным, не делать резких движений (избегать чихания, кашля, смеха) и не поднимать тяжести, чтобы не нарушить целостность швов. Но если двигаться слишком мало, то это может привести к появлению спаек. Лучший выход – умеренные нагрузки (ходьба по 2-3 км в день) и обязательное использование бандажа. Также врачи назначают специальную дыхательную гимнастику и упражнения для ног с целью профилактики заболеваний: застойной пневмонии и тромбофлибита. Гигиенические процедуры первые две недели следует принимать в душе, а после обрабатывать шов антисептиком.