2. Комплексные мероприятия при профузных кровотечениях из пищеварительного тракта.
Больного надо уложить. На эпигастральную область целесообразно положить пузырь со льдом или холодной водой. Транспортировка на носилках, при выраженной кровопотере – с опущенным головным концом. До госпитализации за больным должно быть установлено постоянное наблюдение. Следует ежечасно проверять у него артериальное давление, считать пульс, при возможности один раз в 3-4 ч исследовать кровь на гемоглобин. Больному не следует давать пить, а тем более есть, чтобы не усилить перистальтику. Максимальный покой желудка способствует образованию тромба в кровоточащем сосуде и прекращению кровотечения. Первая помощь при кровотечениях ЖКТ :1) немедленное восполнение объема циркулирующей крови и компенсацию кровопотери (в/в 400-1200 мл раствора полиглюкина, если нет,то изотонического раствора хлорида натрия или 5% глюкозы (1000-1500 мл)).В/м инъекции викасола (4-6 мл 0,5% раствора в сутки). Кислородотерапия через маску или назальные зонды. В/в введение 10 мл 10% раствора глюконата кальция или хлорида кальция. Прием внутрь глотками аминокапроновой кислоты (400–500 мл 5% холодного раствора); невсасывающихся антацидов (маалокс, фосфалюгель и др.); блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов или ингибиторов протонного насоса.
I степень — хроническое оккультное (скрытое) кровотечение, содержание гемоглобина в крови незначительно снижено, признаки нарушения гемодинамики отсутствуют.
II степень — острое небольшое кровотечение, ЧСС и артериальное давление стабильны, содержание гемоглобина 100 г/л и более.
III степень — острая кровопотеря средней тяжести (тахикардия, небольшое снижение артериального давления, шоковый индекс более 1, содержание гемоглобина менее 100 г/л).
IV степень — массивное тяжелое кровотечение (артериальное давление ниже 80 мм рт. ст., ЧСС свыше 120 в 1 мин, шоковый индекс около 1,5, содержание гемоглобина менее 80 г/л, гематокрит менее 30, олигурия — диурез менее 40 мл/ч).
Обследование и лечение больных с острым кровотечением осуществляют в отделении реанимации, где проводят следующие первоочередные мероприятия:
1) катетеризация подключичной вены или нескольких периферических для быстрого восполнения дефицита ОЦК, измерения ЦВД;
2) зондирование желудка для его промывания и контроля за возможным возобновлением кровотечения;
3) экстренная эзофагогастродуоденоскопия и одновременная попытка остановки кровотечения обкалыванием кровоточащей язвы или коагуляцией кровоточащего сосуда;
4) постоянная катетеризация мочевого пузыря для контроля за диурезом (он должен составлять не менее 50—60 мл/ч);
5) определение степени кровопотери;
6) кислородная терапия;
7) гемостатическая терапия;
8) аутотрансфузия (бинтование ног);
9) очистительные клизмы для удаления крови, излившейся в кишечник.
Зондирование желудка и промывание его холодной водой (3—4 л) производят (удаление излившейся крови, сгустков) для подготовки к эндоскопическому исследованию и остановки кровотечения. Под холодной водой подразумевается вода температуры 4 °С, хранившаяся в холодильнике или охлажденная до указанной температуры добавлением кусочков льда. Введение зонда в желудок и аспирация содержимого через определенные интервалы времени позволяют следить за динамикой кровотечения.
Эзофагогастродуоденоскопия является наиболее информативным методом диагностики кровотечения. По данным эндоскопического исследования различают три стадии язвенных кровотечений (по Форрест), имеющие значение в алгоритме выбора метода лечения:
I стадия — активно кровоточащая язва.
II стадия — признаки остановившегося свежего кровотечения, видны тромбированные сосуды на дне язвы, сгусток крови, прикрывающий язву или остатки крови в желудке или двенадцатиперстной кишке.
III стадия — отсутствие видимых признаков кровотечения.
Консервативные мероприятия должны быть направлены на профилактику и лечение шока, подавление продукции соляной кислоты и пепсина внутривенным введением блокаторов Н2-рецепторов — ранитидииа (и его аналогов — гистак, ранитал), фамотидина (кватемал). При возможности перорального приема препаратов целесообразно назначать более эффективные при кровоточащей язве блокаторы протонной помпы — омепразол, хо-линолитики (гастроцепин), антациды и препараты, уменьшающие кровоснабжение слизистой оболочки (вазопрессин, питуитрин, соматостатин).
При эндоскопии кровотечение можно остановить введением в подслизи-стую основу вблизи язвы веществ, способствующих остановке кровотечения (жидкий фибриноген, децинон и др.), выполнить аппликацию тромбина или медицинского клея, коагулировать кровоточащий сосуд (диатермокоа-гуляция, лазерная фотокоагуляция). В большинстве случаев (около 90 %) острое кровотечение можно остановить консервативными мероприятиями.
Инфузионная терапия должна начинаться с переливания растворов реологического действия, улучшающих микроциркуляцию. При легкой крово-потере производят инфузию реополиглюкина, гемодеза в объеме до 400— 600 мл с добавлением солевых и глюкозосодержащих растворов.
При среднетяжелой кровопотере вводят плазмозамещающие растворы, компоненты донорской крови. Общий объем инфузий должен равняться 30—40 мл на 1 кг массы тела больного. Соотношение плазмозамещающих растворов и крови в этом случае должно быть равно 2:1. Назначают поли-глюкин и реополиглюкин до 800 мл, увеличивают дозу солевых и глюкозосодержащих растворов.
При тяжелой кровопотере и геморрагическом шоке соотношение переливаемых растворов и крови 1:1 или 1:2. Общая доза средств для инфузионной терапии должна превышать количество потерянной крови в среднем на 200-250 %
Хирургическое лечение кровоточащей язвы. Экстренная операция показана больным с активным кровотечением (Форрест 1), которое не удается остановить эндоскопическими и другими методами; ее необходимо проводить в ранние сроки от начала кровотечения, так как прогноз при поздних вмешательствах резко ухудшается.
При геморрагическом шоке и продолжающемся кровотечении операцию проводят на фоне массивного переливания крови, плазмозамещающих растворов и других противошоковых мероприятий. Срочная операция показана больным, у которых консервативные мероприятия и переливание крови (до 1500 мл за 24 ч) не позволили стабилизировать состояние больного.
После остановки кровотечения (Форрест 2—3) операция показана больным с длительным язвенным анамнезом, рецидивирующим кровотечением, каллезной и стенозирующей язвой, при возрасте пациента свыше 50 лет. Решать вопрос о выборе варианта операции необходимо с учетом сопутствующих заболеваний, которые могут увеличить риск как раннего, так и позднего хирургического вмешательства.
При кровоточащей язве желудка рекомендуются следующие операции: стволовая ваготомия с экономной резекцией желудка и гастроею-нальным анастомозом по Ру или Бильрот-I. У ослабленных больных предпочтительнее малотравматичная операция — стволовая ваготомия, гастро-томия с иссечением язвы и пилоропластикой. Наконец, при крайне тяжелом общем состоянии допустимы гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда или иссечение язвы с последующим наложением шва.
При кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки производят стволовую или селективную проксимальную ваготомию с прошиванием кровоточащих сосудов и пилоропластикой; при сочетанных язвах двенадцатиперстной кишки и желудка — стволовую ваготомию в сочетании с антрумэктомией и анастомозом по Ру.
Если консервативная терапия была эффективна, кровотечение не возобновилось, то больных оперируют в плановом порядке после предоперационной подготовки, проводимой в течение 2—4 нед в целях заживления язвы или уменьшения периульцерозного воспаления. Летальность после операций колеблется от 5 до 15 %.
При синдроме Мэллори —Вейса применяют тампонаду зондом Блейкмора. При безуспешности тампонады производят операцию гастрото-мии с ушиванием дефекта слизистой оболочки.
Кровотечение из эрозий (эрозивный гастрит) и стрессовых язв может иметь угрожающий характер. Эрозии, представляющие собой мелкие поверхностные множественные дефекты слизистой оболочки размером 2—3 мм, располагаются преимущественно в проксимальном отделе желудка. Появлению эрозий и стрессовых язв предшествует тяжелая механическая травма, обширные ожоги, шок, гипоксия, тяжелая операционная травма, экзогенная и эндогенная интоксикация. Основной причиной эрозивного гастрита является гипоксия слизистой оболочки, обусловленная нарушением микроциркуляции, повышением проницаемости капилляров и ишемией стенки желудка. Слизистая оболочка отечная, обычно покрыта множественными петехиями и кровоизлияниями. На фоне ослабления защитного слизисто-бикарбонатного барьера возникает повреждение слизистой оболочки соляной кислотой и пепсином. Важную роль в нарушении микроциркуляции и повреждении слизистой оболочки играет обратная диффузия водородных ионов.
Диагноз устанавливают по клиническим и типичным эндоскопическим данным. Лечение, как правило, консервативное. Назначают антисекреторные препараты: омепразол, ингибиторы Н2-рецепторов (ранитидин, фамо-тияин), сукральфат, антациды, средства, уменьшающие кровенаполнение слизистой оболочки (секретин, октапрессин), раствор адреналина внутрь для местного воздействия на капилляры. Желудок периодически промывают холодной водой (при температуре около 4 °С) для удаления сгустков крови и остановки кровотечения. По полной программе проводят интенсивную терапию. Кровоточащие эрозии и язвы коагулируют через эндоскоп. Успешность лечения 90 %. Необходимость в операции возникает редко. Применяют селективную проксимальную ваготомию, иногда ушивание дефектов, перевязку артерий, питающих желудок, и совсем редко — резекцию желудка.
Хороший гемостатический эффект при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода демонстрирует в/в введение вазопрессина или соматостатина,