19. Гангрена легкого. Диагностика, лечение, осложнения.

- наиболее тяжелая форма обширной гнойной деструкции легкого. Всасывание продуктов гнилостного распада легкого и бактериальных токсинов стимулирует продукцию медиаторов воспаления и в первую очередь противоспалительных цитокинов и активных радикалов (NO,О2), которые способствуют расширению зоны деструкции. Реакция организма на воспаление принимает системный характер, контроль иммунной системы над процессами ослабевает или утрачивается. Это приводит к резкой интоксикации организма , дисфункции жизненно важных органов и угрозе развития сепсиса, полиорганной недостаточности или септического шока. Клиника и диагностика. Рано начинает отделяться большое количество зловонной, пенистой, трехслойной мокроты, имеющей гнойно-кровянистый характер-говорит об анаэробном или смешанном виде инфекции. Часто повторяющийся мучительный кашель. В гнойный процесс, как правило, вовлекается плевра, что приводит к развитию гнилостной эмпиемы или пиопневмоторакса. Выраженная ДН :одышка, бледность кожи, цианоз. При перкуссии -значительная зона укорочения перкуторного звука над пораженным легким, сменяющуюся коробочным звуком над полостью деструкции, содержащей воздух и жидкость. При аускультации- множество влажных хрипов различного калибра. На рентгене в начале болезни в пределах 1 доли или всего легкого -обширное затемнение, которое увеличивается с каждым днем. При появлении сообщения полости деструкции с бронхом на фоне инфильтрации легочной ткани появляются полости деструкции разной величины и степени заполнения воздухом и гноем. Частые осложнения -кровохарканье, кровотечение, пиопневмоторакс или эмпиема плевры.На рентгене и КТ-в наиболее крупных полостях- секвестры разной величины. Тахикардия, тахипноэ, резкое ↑t , выраженные дисфункции легких, ССС, печени и почек. Лейкоцитоз 20-30 • 109/л, выраженная гипопротеинемия, анемия, нарушение водно-электролитного и кислотно-основного состояния. СОЭ до 60-70 мм/ч. При посеве крови часто выявляется бактериемия.

Зона некроза, даже при тяжелом процессе, может отграничиться от здоровой ткани, тогда клиника как при абсцессе, нередко переходя в хроническую форму. Если отграничения не происходит, гангрена прогрессирует, необходимо- срочное хирургическое вмешательсво. Периодически брать кровь для выявления возможной бактериемии, регулярно проводить бакисследование мокроты и бронхиального содержимого, полученного при бронхоскопии или пункции полости абсцесса с целью определения чувствительности микрофлоры к АБ и для дифдиагностики с туберкулезом и грибковыми поражениями.Дифдиагноз надо проводить с полостной формой рака легкого, каверной при открытом туберкулезе, нагноившейся эхинококковой кистой, с различными видами ограниченных эмпием плевры.

Лечение. Комплексное, направленное на борьбу с инфекцией с помощью АБ широкого спектра действия, улучшение условий дренирования абсцесса, устранение белковых, водно-электролитных и метаболических нарушений, поддержание функций дыхательной и ССС, печени, почек, ↑сопротивляемости организма.

Если нет данных о чувствительности микрофлоры –АБ широкого спектра действия: цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) или II поколения (цефуроксим, цефамандол). Комбинация цефалоспоринов с гентамицином, метронидазолом. Кроме В\В, В\М или перорального введения АБ, целесообразно вводить их непосредственно в бронхиальное дерево в виде аэрозоля или через бронхоскоп в бронх, дренирующий абсцесс, в полость абсцесса при его пункции в случае субплевральногорасположения.Для полноценного удаления гноя и частичек распадающейся ткани из полости абсцесса и мокроты из бронхов -ежедневная бронхоскопия. Иногда в бронх, дренирующий полость абсцесса через бронхоскоп, удается ввести тонкий дренаж для постоянной аспирации содержимого и введения АБ. Рекомендуется проводить постуральный дренаж, чтобы предотвратить затекание гноя в здоровое легкое .Всем тяжелобольным необходима интенсивная терапия для восполнения водноэлектролитных и белковых потерь, коррекции кислотно-основного состояния, дезинтоксикации, поддержания функции дыхательной и ССС, печени, почек. Полноценное питание, богатое белками и витаминами. В сутки не < 3500-4000 калорий- энтеральное, зондовое и парентеральное питание.Повторные переливания компонентов крови – Er массы, плазмы, альбумина, гамма-глобулина - показаны при анемии, гипопротеинемии, низком содержании альбумина.Хирургическое лечение показано при гангрене легкого (пневмон- или лобэктомия). При остром абсцессе предпочтение консервативному лечению. Если оно оказывается безуспешным или болезнь осложнилась эмпиемой плевральной полости, а состояние пациента не позволяет произвести более радикальное вмешательство, то выполняют одномоментную (при наличии сращений между висцеральным и париетальным листками плевры) или двухмоментную (при отсутствии сращений) пневмотомию по Мональди. Дренировать абсцесс можно, пунктируя его через грудную стенку, а также введя в полость абсцесса дренаж с помощью троакара .Консервативное лечение бесперспективно при абсцессах диаметром > 6 см, при очень толстой, неспособной к сморщиванию капсуле абсцесса, при общей интоксикации, не поддающейся комплексной терапии- резекция доли или сегмента легкого уже в остром периоде.

Исходы. При своевременно начатом и правильном лечении -в 80% выздоровление. Исходы 1. Полное выздоровление: исчезает клиника и рентгенпризнаки абсцесса

2.Клиническое выздоровление: полностью исчезает клиника, но рентгенологически в легком- сухая полость.3.Клиническое улучшение: к моменту выписки -субфебрилитет, выделяется небольшое количество слизисто-гнойной мокроты, рентгенологически - полость с инфильтрацией легочной ткани по периферии.4.Улучшения нет: состояние, при котором острая фаза без ремиссии переходит в хроническую форму. Быстро нарастает общая интоксикация, развивается декомпенсированное легочное♥, появляется дистрофия паренхиматозных органов.5.Смерть редко.

Тяжелые осложнения в остром периоде, нередко обусловливающие смерть:

а)прорыв абсцесса в плевральную полость с развитием напряженного пиопневмоторакса (срочное дренирование плевральной полости) ;б)кровотечение в бронхиальное дерево, из-за чего может наступить асфиксия(срочная интубация трахеи двухпросветной трубкой, что позволяет предупредить затекание крови в бронхи здорового легкого. В дальнейшем -гемостатическая терапия и оперативное вмешательство); в)аспирация гноя в непораженные участки бронхиального дерева и развитие новых абсцессов; г)образование гнойников в отдаленных органах, чаще всего в головном мозге. Резекция при инфекционных деструкциях легких показана:

1)при гангрене легкого, после соответствующей подготовки;2)при осложнениях острого абсцесса легких (легочное кровотечение, массивное кровохарканье, создающие угрозу для жизни пациента);3)при хроническом абсцессе легкого.

При распространенной гангрене предпочтительно производить пневмонэктомию