Инфильтрат

Неотграниченный

Распространенный:

• Диффузный

- Разлитой

В клинической картине перитонита

выделяем:

• абдоминальный синдром

• инфекционно-воспалительный

синдром

• адаптационный синдром

• Гипо- или анорексия

• Тошнота, многократная рвота застойным желудочным содержимым зеленого цвета

• Возможное появление необильного стула с жидким, зловонным, коричневого цвета кишечным содержимым

• Вздутие живота

• Снижение интенсивности перистальтических шумов, вплоть до исчезновения.

Реактивную стадию иностранные авторы иногда называют болевым шоком, ибо боли и связанные с ними рефлексы определяют ее клинику. Наиболее ярко эта стадия выражена при перфорации язвы желудка. Она продолжается 4–6 часов. Больной при этом жалуется на резкие постоянные боли в животе, усиливающиеся при движениях, может быть рефлекторная рвота съеденной пищей. У больного бледное лицо, отмечается тахикардия с хорошим наполнением пульса, артериальное давление нормальное или даже повышено. Слизистые и язык влажные. Живот не вздут, даже втянут, отстает в акте дыхания, он из-заболей в животе может быть поверхностным, за счет чего можно наблюдать небольшую одышку. При перкуссии и пальпации живот резко болезнен, мышцы брюшной стенки очень напряжены, ярко выражены симптомы раздражения брюшины. Перистальтика может быть усилена, из-за ее усиления иногда бывает жидкий стул. В крови резко выражен лейкоцитоз, но сдвиг формулы влево еще не наблюдается, нет и токсической зернистости нейтрофилов. В анализе мочи могут появиться единичные гиалиновые цилиндры. Через 4–6 часов эта стадия переходит во вторую — токсическую.

В токсической стадии, которую и иностранные авторы называют токсическим шоком, к яркой клинике первой стадии присоединяются симптомы токсикоза и нарастающего пареза кишечника. У больного «пылающее» лицо и блестящие глаза, высокая температура, гиперлейкоцитоз с выраженным сдвигом формулы нейтрофилов влево, в моче — гиалиновые и зернистые цилиндры. Нарастают тахикардия и одышка, но пока сохраняется на удовлетворительном уровне пульс и не падает артериальное давление. Живот по-прежнему очень болезнен и напряжен, с резко положительными симптомами раздражения пареза кишечника он вздут до уровня реберных дуг. Перестает выслушиваться или резко ослабевает перистальтика, не отходят стул и газы, меняется характер рвоты: она редкая, обильная, содержимым 12-перстной кишки — желчью и зеленью.

Через 12–16 часов токсическая стадия сменяется третьей, самой тяжелой, стадией перитонита, которая называется терминальной.

В иностранных источниках ее часто называют септическим шоком. В эту стадию происходит декомпенсация всех физиологических функций организма, но самыми яркими признаками ее наступления являются нарушения сознания и декомпенсация не только периферической, но и центральной гемодинамики —из-за «пустоты» сосудистого русла при крайней степени гиповолемии. Именно для этой стадии характерно осунувшееся «лицо Гиппократа» — с запавшими, сухими, потерявшими блеск глазами. Все видимые слизистые у больного сухие, к тому же совершенно сухой, «как терка», язык, с густым грязным налетом. Резко снижен тургор мягких тканей. Кожные покровы серые, с выраженным «мраморным» рисунком. Пульс частый, едва прощупывается. Артериальное давление снижено, особенно минимальное, оно часто падает до нуля. Живот резко вздут — он выше реберных дуг, растянутая брюшная стенка не позволяет оценить напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины. Перистальтика не выслушивается, стула и газов нет. Рвота из-за паралитической непроходимости кишечника частая, малыми порциями (скорее напоминающими регургитацию) и зеленым содержимым тощей кишки.

В крови — признаки сгущения: высокий гематокрит, отсутствие анемии, выраженная лейкопения (из-за массовой миграции лейкоцитов в экссудат брюшной полости), крайней степени сдвиг формулы нейтрофилов влево — костный мозг выбрасывает в сосудистое русло оставшиеся совершенно незрелые их формы. Отмечается олигурия с повышением удельного веса мочи и зернистыми цилиндрами в ней.

• Обзорная рентгенография брюшной полости (вертикально или в латеропозиции) позволяет выявить функциональную непроходимость кишечника, наличие газа, жидкости в свободной брюшной полости. Ренгенологические признаки распространенного перитонита общеизвестны и не имеют каких-либо специфических особенностей. Выявление свободного газа в брюшной полости, раздутых петель кишечника с уровнями жидкости в них (чаши Клойбера), кишечных аркад (симптом "рыбьего скелета"), свободной жидкости в отлогих местах брюшной полости, а также имеющееся, наряду с этим, ограничение экскурсии диафрагмы, конусовидное затемнение без элементов инфильтрации и очаговости, не имеющее отношения к легочной ткани в наддиафрагмальных отделах грудной клетки, говорит о грубой патологии в брюшной полости. Вместе с тем рентгенологические признаки редко позволяют установить причину перитонита и практически не дают никакой информации о его характере.

• УЗИ

• Лапароскопия. Альтернативой диагностической пункции может служить лапароцентез. При выполнении этой операции представляется возможность визуально оценить наличие и характер выпота, состояние отдельных петель кишечника или их серозного покрова.

Ключевым моментом лечения является оперативное вмешательство, направленное на удаление источника перитонита, при аппендикулярном его происхождении — червеобразного отростка. Однако тяжесть общего состояния, особенно несостоятельность центральной гемодинамики, может не позволить провести операцию — ребенок погибнет на операционном столе или в ближайшем послеоперационном периоде.

Потому операции должна предшествовать кратковременная (3–4часа), но мощная предоперационная подготовка, направленная на восстановление гемодинамики: нужно наполнить «опустевшее» сосудистое русло, помочь сердечной мышце восстановить кровообращение, а другим органам и тканям — ответить на восстановление кровотока.

При невозможности определить гематокритный показатель можно менее точно определить объем, взяв в расчет третью часть суточной потребности ребенка в жидкости.

Инфузии начинают с вливания 50–200мл (в зависимости от возраста) коллоидных растворов (плазма, альбумин), затем переливают кровезаменители детоксикационного действия (гемодез, по 10 мл / кг веса), реологического действия (реополиглюкин, по 10 мл / кг). Оставшееся до рассчитанного объема количество жидкости возмещают переливанием 10 % раствора глюкозы, в который добавляют 7,5 % раствор хлористого калия в объеме 1,5–2,0мл / кг и по 2–3 суточные дозы витаминов С, В1 и В6.

С наполнением сосудистого русла вводят сердечные гликозиды (коргликон). Уже до операции надо начать внутривенное введение антибиотиков, которое следует продолжить и во время нее. Для борьбы с тканевой гипоксией показана оксигенотерапия. Важным моментом преднаркозной подготовки является снижение температуры до уровня менее 38градусов. Этот показатель и нормализация возрастных показателей артериального давления являются критериями достаточной подготовленности ребенка к операции.

Как правило, такой подготовки бывает достаточно, но в случае, если после нее АД все-таки низкое (что говорит об истощении коры надпочечников), следует внутривенно ввести преднизолон в дозировке до3–5мг / кг.

Операцию производят под хорошо управляемым эндотрахеальным наркозом. У взрослых ее производят доступом через срединную широкую лапаротомию. У детей мы этого доступа избегаем, так как в силу тонкости средней линии живота и особенностей ее анатомического строения срединная лапаротомия у них, особенно по поводу перитонита, очень часто заканчивается серьезным осложнением — расхождением швов и эвентрацией. Чем меньше возраст ребенка, тем чаще это осложнение. Лапаратомию мы производим косым разрезом по Волковичу — Дьяконову, но делаем его настолько широким, чтобы через него в брюшную полость проходила кисть руки хирурга.

По вскрытии брюшной полости производим аппендэктомию и с помощью электроотсоса тщательно аспирируем гнойный экссудат из всех отделов брюшной полости. Для этого приходится вводить в брюшную полость кисть руки, пальцами вскрывать все гнойные затеки и удалять гной. Некоторые из хирургов полагают это достаточным, но большинство считает необходимым провести санацию брюшной полости неоднократным вливанием в нее растворов антисептиков (фурацилин

в растворе 1: 5000) с их последующим отсасыванием. После удаления антисептика важно тщательно осушить салфеткой все отделы брюшной полости. В нее через отдельные проколы брюшной стенки (в ране ничего не оставляем — боимся эвентрации) в обеих подвздошных областях вводим микроирригаторы: правый — к ложу отростка, левый — в малый таз. Они выполняют двойную роль —по ним в брюшную полость в после-операционном периоде вводятся антибиотики, а кроме этого, они служат «страховочными» дренажами: по характеру отделяемого из них мы судим о динамике воспалительного процесса в брюшной полости, потому микроирригаторы всегда должны быть открытыми.

Каких-либо других дренажей и особенно марлевых тампонов, как это принято в хирургии взрослых, в брюшной полости у детей оставлять не следует: они могут вызвать пролежни на тонких и воспаленных стенках прилежащих кишок и привести к очень серьезному осложнению — образованию кишечных свищей. С тех пор, как мы отказались от дренирования брюшной полости тампонами и грубыми дренажами, мы кишечных свищей практически не видим.

Тампон в брюшной полости можно оставить только по очень строгим показаниям. Их три:

– неостановленное паренхиматозное кровотечение из разделенных спаек и поврежденной серозной оболочки кишок;

– сомнения в том, что развалившийся отросток удален полностью;

– ограниченный аппендикулярный абсцесс.

Установленный тампон подлежит удалению у детей не позже чем на четвертый день.

Рану брюшной стенки ушиваем наглухо. В случае если рана была очень сильно загрязнена гноем, для предотвращения нагноения можно оставить в ней дренажик из перчаточной резины, подведенный к ушитой брюшине. Не позднее третьего дня после операции его нужно извлечь, чтобы он не мешал заживлению раны.

В последние годы в литературе много внимания уделяется так называемому открытому лечению разлитого перитонита, когда рану брюшной стенки не ушивают вообще, а петликишечника прикрывают несколькими слоями марли с тем, чтобы ежедневно или через день производить санации брюшной полости. Методика получила название «лапаростомии». Наш опыт показал, что в преобладающем большинстве случаев перитонит удается успешно излечить при ушивании раны брюшной стенки наглухо. Лишь в тех ситуациях, когда после операции перитонит прогрессирует, мы прибегаем к лапаростомии.