21. Принципы предоперационной подготовки больных с заболеваниями щитовидной железы.

При подготовке больных к операции используют препараты йода, кото­рые снижают биосинтез тиреоидных гормонов, чувствительность железы к влиянию ТТГ, уменьшают кровоточивость ткани ЩЖ во время операции. За 2-3 нед до операции назначают рас­твор Люголя или раствор калия йодида. По показаниям -сердечные гликозиды (при недостаточности кровообращения), диуретики (при недостаточности кровообращения, офтальмопатии), анаболические стероиды (при выраженном катаболическом синдроме).

Хирургическое лечение проводится после специальной медика­ментозной подготовки (тиреостатики, ß-адреноблокаторы, препараты йода, плазмаферез), цель которой -достижение эутиреоидного со­стояния для профилактики тиреотоксического криза в ближайшем после­операционном периоде (см консервативное лечение)

22. Облитерирующий эндартериит. Определение понятия. Классификация. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

23. Тромбофлебиты. Классификация. Клиника, диагностика, лечение.

Т-воспаление стенок вены с образованием тромба в ее просвете.

Классификация.по месту возникновения воспаления в вене:Эндофлебит -воспаление внутренней оболочки вены.Воспаление вен – собственно тромбофлебит. Перифлебит – воспаление тканей, окружающих вену.Гнойный флебит – воспаление вены с образованием гноя (как правило, такой процесс начинается в стенке вены).

По уровню поражения венозной системы: Т поверхностных сосудов нижних конечностей.Т бедренной вены.Т других глубоких сосудов нижних конечностей.

Т нижних конечностей неуточненный.Т других вен.Потечению:Острый (продолжительность патологического процесса до 1 месяца);Подострый (от 1 до 2 месяцев);Хронический, или посттромбофлебитический синдром (длительный патологический процесс в венозной системе из-за перенесенного Т, который развивается более 2-3 месяцев). По характеру воспаления:Гнойный;Негнойный.

По локализации патологического процесса: поверхностных вен;глубоких вен. более редкие формы Т-болезнь Педжета -Шреттера (тромбоз подмышечной и подключичной вен), болезнь Мондора (Т подкожных вен передней грудной стенки), облитерирующий тромбангиит (мигрирующий Т Бюргера), Бадда - Киари болезнь (тромбоз печеночных вен)

Местный Т:на почве варикозного расширения вен; после инъекций; после травмы;

в результате местного воспалительного процесса. Вторичный или осложняющий другие заболевания Т: послеоперационный; послеродовой; как осложнение тяжелых переломов; после инфекционных заболеваний; как осложнение беременности.

Первичный Т: при облитерирующем эндартериите; при мигрирующем тромбофлебите. Восходящий (при распространении на более крупные сосуды) и септический (при поступлении продуктов распада в кровяное русло), рецидивирующий и мигрирующий.

В развитии Т. имеет значение ряд факторов: замедление тока крови, изменение ее состава, нарушения в свертывающей системе крови, повреждение или заболевание сосудистой стенки, нейротрофические и эндокринные расстройства, инфекция, аллергические реакции .Т нередко развивается у больных с варикозным расширением вен ,гнойными инфекциями, геморроем, опухолями, болезнями крови и♥, после оперативных вмешательств (особенно на органах малого таза), родов, при длительной катетеризации вен, ранениях и травмах, В\В введении АБ, концентрированных р-ровв лекарств. Активизация свертывающей системы крови, ↓продукции гепарина и активаторов фибринолиза →↓активности антисвертывающей системы гемостаза с образованием тромбов в просвете вен.Воспалительный процесс в вене (флебит) может развиваться в 2 направлениях: от интимы (эндофлебит) или от окружающих вену тканей (перифлебит). При поражении всей толщи стенки вены развивается панфлебит, приводящий к тромбозу соответствующей вены. При первичном образовании тромба в просвете вены возникает флеботромбоз с последующим воспалением стенки. При эндофлебите эндотелиальный слой вены инфильтрирован полиморфно-ядерными лейкоцитами, к нему прилежат тромботические массы, наружная оболочка интактна. При перифлебите поражаются наружная оболочка стенки вены и vasavasorum, стенки которых подвергаются некрозу; в просвете находятся тромбы. При гнойном Т. в тромботических массах и стенке вены обнаруживаются колонии микробов; развивается гнойный процесс в паравазальной клетчатке. Септический Т. может быть источником генерализации инфекции и образования гнойников в разных органах и тканях .Исход Т. -склероз венозной стенки тромба и соединительной ткани, окружающей сосудисто-нервный пучок. После организации обтурирующего тромба происходит облитерация просвета вены. Тромбированные вены реканализуются обычно в течение 2-3 мес. После реканализации вены становятся несостоятельными (из-за гибели клапанного аппарата), замуровываются в окружающей рубцовой клетчатке, стенки их резко утолщаются. Клиника.зависит от локализации тромбоза. Острый Т поверхностных вен нижних конечностей развивается, как правило, в варикозно-измененной вене. Чаще поражается большая подкожная вена. По ходу тромбированной вены возникают острые тянущие боли, ↑t до 38°. По ходу пораженной вены- гиперемия кожи и плотный болезненный тяж. Как правило, тромботический процесс распространяется выше пальпируемой проксимальной границы Т. и у части больных протекает с переходом Т. в глубокие вены. В ряде случаев развивается восходящий тромбофлебит большой кожной вены с распространением процесса до сафенофеморального соустья и угрозой ТЭЛА.

Острый Т. глубоких вен голени зависит от протяженности и локализации тромба, числа вовлеченных в процесс вен. Начинается обычно остро, с болей в икроножных мышцах, появления чувства распирания,↑t. В дистальных отделах голени -отек, кожа приобретает слегка цианотичный оттенок, а через 2-3 дня появляется сеть расширенных поверхностных вен. При поражении вен быстро развивается диффузный цианоз и, чувство распирания в голени, особенно при опускании ее вниз. При тыльном сгибании стопы появляются резкие боли в икроножных мышцах (симптом Хоманна). Ранние диагностические признаки глубокого Т.: симптом Мозеса - болезненность при сдавливании голени в переднезаднем направлении при отсутствии болей после сдавления с боков; симптом Опица-Раминеса -резкая боль по ходу голени после ↑давления до 40-45 мм рт. ст. в манжетке сфигмоманометра, наложенной выше коленного сустава, после ↓давления боль исчезает, симптом Ловенберга - резкая боль в икроножных мышцах при давлении 60-150 мм рт. ст. в манжетке, наложенной на среднюю треть голени. Развитие Т. в бедренной вене до впадения в нее глубокой вены характеризуется не столь резко выраженными признаками нарушения венозного оттока в связи с хорошо развитым коллатеральным кровообращением. Боли в области приводящих мышц бедра. При осмотре -незначительный отек и расширение подкожных вен, при пальпации болезненность в области гунтерова канала. Т общей бедренной вены-резкая боль в конечности, выраженный ее отек и цианоз. ↑t сопровождается ознобом. В верхней трети бедра, паховой и лонной областях - расширенные поверхностные вены.Наиболее тяжело протекает Т. подвздошно-бедренного сегмента магистральной вены. При начальной окклюзии общей или наружной подвздошной вен с пристеночной локализацией тромба или тромбом, не полностью закрывающим просвет вены, появляются незначительные боли в поясничной и крестцовой областях, в нижних отделах живота на стороне поражения. Недомогание, незначительное ↑t. При флотирующих тромбах первым и единственным признаком Т. может быть тромбоэмболия легочных артерий. При полной окклюзии подвздошной вены -резкие боли в паховой области, распространенный отек всей конечности с переходом на ягодичную и паховую области, половые органы, переднюю брюшную стенку на стороне поражения. Отек вначале мягкий, затем становится плотным. Кожа приобретает мелочно-белый или фиолетовый цвет. Венозный рисунок усилен. ↑t 39°, озноб, вялость, адинамия, интоксикация. При остром тромбозе магистральных вен таза и бедра может развиться белая или синяя флегмазия. Белая флегмазия-быстро нарастающий отек всей конечности и молочно-белая окраска кожи, (связано с рефлекторным спазмом артерий.) Течение более благоприятное, редко тяжелые осложнения. Синяя флегмазия-тяжелое течение и грозные осложнения, нередко со смертью. Резко выраженный отек всей конечности с распространением его на промежность и ягодичную область, цианоз кожи, острая боль в конечности, отсутствие артериальной пульсации. На коже -петехии, которые постепенно сливаются, образуя багрово-цианотичные пятна. Затем в этих местах происходит отслойка эпидермиса, образуются пузыри с геморрагической жидкостью. При прогрессировании процесса возможно развитие венозной гангрены. Наиболее грозное осложнение Т. глубоких вен нижних конечностей-ТЭЛА. Исход острого Т. глубоких вен -посттромбофлебитный синдром, развивается в результате разрушения венозных клапанов и паравазального фиброза. Это приводит к возникновению рефлюкса крови из глубоких вен и вторичному расширению подкожных вен, прогрессированию несостоятельности оставшихся клапанов, развитию лимфостаза, артериовенулярному шунтированию, склерозу и ишемии тканей, образованию трофических язв

Диагностика.Ультразвуковые (допплерография), радиоизотопные методы исследования . Допплерография -выявление тромбоза в бедренных, подвздошных и нижней полой вене. При подозрении на глубокий Т.- методы радионуклидной диагностики. В сосудистое русло вводят радиофармацевтические препараты: альбумин человеческой сыворотки, меченной радиоактивным йодом (131I), меченый фибриноген (99Тс), накопление которых фиксируется с помощью гамма-камеры. Термография-основана на регистрации инфракрасного излучения. При поверхностном Т. -повышенное свечение по ходу тромбированной вены, а при глубоком Т. - диффузное повышение свечения ниже уровня поражения. Флебография-позволяет выявить уровень и протяженность тромбоза, дать оценку состоянию коллатерального кровообращения. Внимание обращают на наличие или отсутствие контрастирования магистральных вен, дефектов наполнения в них, «ампутацию» магистральных вен на различных уровнях. Оценка состояния гемостаза -спомощью тромбоэластографии и коагулографии. Среди показателей последней наибольшую ценность имеют определение концентрации фибриногена, толерантности плазмы к гепарину, антиплазминовой активности плазмы, определение времени тромбообразования, агрегационной способности тромбоцитов. Лечение. Единственный радикальный метод -хирургический, т.к. только операция надежно предупреждает дальнейшее распространение тромбоза, осложнения и рецидивы. Т, возникающие в ранее не измененных венах, чаще подлежат консервативному лечению. Экстренная операция -при прогрессирующем восходящем Т. большой и малой подкожной вены с целью предупреждения распространения тромбоза на глубокие вены и профилактики ТЭЛА

Консервативное лечение в амбулаторных условиях -при ограниченном поверхностном Т. стопы и голени; оно должно быть комплексным, направленным на нормализацию кровообращения, ликвидацию воспаления, нормализацию показателей гемостаза. При поверхностном Т. больные сохраняют активный режим. Пораженной конечности периодически рекомендуется придавать возвышенное положение. Местно применяют холод, повязки с гепариновой мазью, желе троксевазина; противовоспалительные, десенсибилизирующие и уменьшающие застойные явления в венах средства (ацетилсалициловую кислоту, реопирин, эскузан, венорутон, анавенол, троксевазин, электрофорез протеолитических ферментов .). При выраженном перифлебите - АБ и сульфаниламидные. В остром периоде -УВЧ-терапия. После ликвидации острых явлений Т.- магнитотерапия ,диадинамические токи. Важна роль эластичногобинтования конечности. Лечение больных Т. глубоких вен-только в стационаре. В первые дни- постельный режим с приподнятой на 15-20° конечностью, забинтованной эластичным бинтом. консервативная терапия, направленная на лизис тромба (введение стрептазы, стрептокиназы, урокиназы) и приостановление тромбообразования (внутривенные вливания гепарина (30-40 тыс. ЕД) под контролем свертываемости крови, реполиглюкина (0,7-1 г/кг в сут.), пентоксифиллина (3-5 мг/кг в сут.). никотиновой кислоты (2-2,5 мг/кг в сут.). гепарин противопоказан при венозной гангрене. Тромболитическая терапия противопоказана при эмбологенных тромбозах. Активизация больных при глубоком Т. начинается с 5-10-го дня. Двигательные упражнения (медленное сгибание и разгибание стопы) больные начинают делать лежа, затем сидя в постели со спущенными ногами; постепенно переходят к дозированной ходьбе. Обязательно эластичноебинтование конечности.

Оперативное лечение абсолютно показано при эмбологенных тромбонах. В зависимости от локализации процесса тромбэктомия производится из различных доступов (бедренный, забрюшинный, лапаротомный). При флотирующих тромбах после их удаления возможно полное восстановление венозного кровотока. При распространенных венозных тромбозах велик риск рецидива тромбоза в послеоперационном периоде. При наличии противопоказаний или невозможности провести радикальную операцию -паллиативные операции: парциальная окклюзия магистральной вены с помощью ее пликации или имплантации интракавального зонтичного фильтра, предупреждающих опасность развитияТЭЛА. При гнойном Т. -вскрытие и дренирование гнойника, иссечение пораженной вены. При венозной гангрене с нарастанием признаков тяжелой интоксикации и сепсиса -ампутация конечности.После перенесенного острого Т. через 3-4 мес. -курортное лечение с применением радоновых или сероводородных ванн в санаториях сердечно-сосудистого профиля.

24. Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и кардии. Клиника, диагностика, лечение. Первая помощь. Применение зонда Блекмора. Методы хирургического лечения (операция Таннера, прямые и непрямые портокавальные анастомозы) .

Кровотечения-грозное осложнение при портальной гипертензии(при ее внутрипеченочной форме). Клиника.Срыгивание или рвота неизмененной кровью без каких-либо предшествующих болевых ощущений. При массивном кровотечении, затекании крови в желудок могут возникнуть рвота "кофейной гущей", мелена; развивается тахикардия, падает АД. Летальность высока. Надпеченочная форма синдрома портальной гипертензии -болезнь Киари или синдромом Бадда-Киари. При острой форме развития болезни Киари внезапно возникают довольно сильные боли в эпигастрии, правом подреберье, быстро нарастают гепатомегалия, гипертермия, асцит. Больные погибают от профузного кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода.Диагностика. Анамнез и объективные данные клинического исследования. Рентгенологическое исследование пищевода и желудка для выявления варикозного расширения вен в дистальной части пищевода . О наличии его свидетельствуют множественые округлые или овальные дефекты наполнения при контрастировании пищевода. Более полную информацию о состоянии вен пищевода дает эндоскопическое исследование. Важное значение в определении уровня препятствия для оттока крови из воротной вены имеют инструментальные методы исследования (целиакография - артериальная и венозная фазы, кавография, спленопортография). При внутрипеченочном блоке ценная информация об активности процесса может быть получена при оценке функционального состояния печени по данным биохимического исследования крови. Особое внимание обращают на уровень трансаминаз.Спленопортографию и спленоманометрию выполняют в рентгенкабинете под контролем рентгенотелевизионного экрана. Под местной анестезией пунктируют селезенку, ориентируясь на ее перкуторно определяемые границы и тень на рентгеновском экране.К игле, введенной в ее ткань, присоединяют аппарат Вальдмана и измеряют давление в сосудах селезенки. При портальной гипертензии давление обычно превышает 250 мм вод.ст., иногда достигая 500-600 мм вод. ст. и более (норма 110-120 мм). После измерения давления через иглу вводят контрастное вещество: триомбраст для инъекций (верографин ) и производят серию рентгенограмм. Характерные симптомы портальной гипертензии при спленопортографии-значительное расширение воротной вены и ее притоков, бедность внутрипеченочного сосудистого рисунка. У больных с внутрипеченочным блоком выявляют зону окклюзии воротной или селезеночной вены.Прицелиакографииудается отдифференцировать внутри- и предпеченочную формы синдрома. При первой форме -расширение и извитость селезеночной артерии, сужение печеночной артерии, обеднение внутрипеченочного сосудистого рисунка. В венозную фазу видны селезеночная и воротная вены.Лечение. Комплексное лечение как заболевания, вызвавшего портальную гипертензию, так и самой портальной гипертензии.

При предпеченочной форме больные подлежат оперативному лечению, особенно при рецидивирующих кровотечениях из вен пищевода.

3основные зоны, где имеются анастомозы между портальной и кавальной системами (портокавальные анастомозы).1.Область верхней трети желудка и абдоминального отдела пищевода. В норме от желудка кровь через левую желудочную и короткие желудочные вены оттекает в воротную вену, от абдоминального отдела пищевода через непарную и полунепарную вены -в верхнюю полую вену.2.Зона дистальной части прямой кишки. От ее проксимальных отделов по верхней прямокишечной вене кровь поступает в нижнюю брыжеечную вену и далее в воротную вену. От нижних отделов кровь поступает через средние и нижние прямокишечные вены во внутренние подвздошные вены и затем в нижнюю полую вену.3.Область передней брюшной стенки. По пупочной вене (если ее проходимость сохранена) кровь оттекает непосредственно в воротную вену. Сеть подкожных вен несет кровь через мышечные вены в нижнюю полую вену.Портокавальные анастомозы обеспечивают шунтирование крови в систему верхенй и нижней полых вен. Прямыепортокавальные анастомозы соединяют внутрипеченочные отделы портальной системы с печеночными венами (кровь поступает минуя синусоиды) - при циррозе - 1/3 крови шунтируется минуя синусоиды. Наиболее важные непрямые портокавальные анастомозы -гастроэзофагеальные коллатерали (нижняя треть пищевода и кардия, начинается из левой желудочной вены), они соединяют систему воротной вены с верхней полой через непарную и полунепарную вены.

Для ↓давления в воротной вене применяют один из вариантов прямого портокавального(по типу конец в бок, бок в бок) ,мезентерико-кавального или спленоренального анастомоза (центральный и дистальный)(смотри рисунки в кузине стр 328). Если наложение сосудистого анастомоза невозможно, то оменторенопексия-подшивание большого сальника к печени, диафрагме и почке после предварительной ее декапсуляции. Операция рассчитана на формирование в последующем межорганных анастомозов между сосудами портальной (сальник) и кавальной (почка) систем. Создание прямых портокавальных сосудистых анастомозов направлено на быстрое ↓портального давления из-за сброса крови в систему нижней полой вены. Они часто становятся причиной тяжелой энцефалопатии в связи с гипераммониемией, поэтому их стали применять реже, отдавая предпочтение спленоренальному анастомозу.Для создания внутрипеченочного портокавального анастомоза используют мини-инвазивную технику. Через нижнюю полую вену проводят тонкий специальный катетер в одну из печеночных вен и, продвигая его по ходу вены, проникают в рядом расположенную внутрипеченочную ветвь портальной вены. Убедившись в правильности расположения катетера, раздувают на нем баллончик для расширения отверстия в печени и в соустье между ветвями печеночной и воротной вен. В расширенный канал вводят металлический стент, по которому портальная кровь будет сбрасываться в печеночную и далее полую вену. Спленэктомия-при выраженном гиперспленическом синдроме и, как правило, дополняют наложением сосудистого спленоренального анастомоза. У ряда больных результаты дают сочетание спленэктомии с оментореноплексией (после декапсуляции почки), перевязкой вен в области кардии и абдоминального отдела пищевода для прекращения оттока крови из вен желудка в расширенные вены пищевода.Лечение синдрома Бадда-Киари и болезни Киари -трудности. Лишь у небольшой части больных удается выполнить чреспредсердное разрушение мембраны в просвете полой вены, обходное кавопредсердное шунтирование. При повторных кровотечениях из вен пищевода -спленоренальный анастомоз.Лечение кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода начинают с консервативных мероприятий: тампонады пищевода зондом Блейкмора, гемостатической терапии, трансфузии крови и кровезамещающих жидкостей; для ↓портального давления внутривенно вводят питуитрин. Зонд Блейкмора состоит из трехпросветной резиновой трубки с 2 баллонами. 2 канала зонда служат для раздувания баллонов, третий (открывающийся в дистальной части зонда) -для аспирации желудочного содержимого и контроля за эффективностью гемостаза. Зонд вводят через нос в желудок, раздувают дистальный (желудочный) баллон, нагнетая 60-70 мл воздуха. Затем зонд подтягивают до ощущения сопротивления, возникающего при локализации баллона в области кардии. После этого в пищеводный баллон нагнетают 100-150 мл воздуха. В таком состоянии стенки эластичного баллона оказывают равномерное давление по всей окружности пищевода, сдавливая кровоточащие вены его дистального отдела и кардиального отдела желудка. Через несколько часов ослабляют давление в баллонах, контролируя путем аспирации содержимого желудка через зонд эффект гемостаза. Зонд в пищеводе не должен находиться более 2 сут в связи с опасностью развития пролежней.

Флебосклерозирующие препараты (варикоцид, тромбовар ), -для остановки кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, вводят через эзофагоскоп специальной иглой в просвет вены или паравенозно для создания благоприятных условий для слипания стенок варикозно-расширенных вен. Для увеличения эффективности этого метода, для того чтобы добиться стойкого гемостаза, на сутки вводят зонд Блейкмора. При неэффективности консервативного лечения –хирургические вмешательства- направлены на остановку кровотечения и разобщение портокавальных анастомозов гастроэзофагеальной зоны. В связи с тяжелым состоянием больного наиболее часто используют чрезжелудочную перевязку расширенных вен пищевода и кардии. Есть еще операция пересечения и одновременного сшивания пищевода с помощью вшивающих аппаратов, аналогичных тем, которые применяются при наложении пищеводно-кишечных анастомозов. -позволяет полностью пересечь все расширенные вены пищевода. Реже выполняют проксимальную резекцию желудка и абдоминального отдела пищевода, наложение сосудистого прямого портокавального анастомоза.

Операция Таннера (американский хирург) - хирургическая операция: устранение кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, путем поперечного рассечения желудка, перевязки всех сосудов малого и большого сальника и последующего сшивания желудка

25. Рентгенологические, эндоскопические, интраоперационные методы исследования при механической желтухе.

УЗИ - основной метод диагностики заболеваний желчного пузыря и желчных протоков, позволяющий определить даже мелкие (1-2 мм) конкременты в просвете желчного пузыря (реже в желчных протоках), толщину его стенки, скопление жидкости вблизи него при воспалении. УЗИ выявляет дилатацию желчных путей, изменение размеров и структуры поджелудочной железы. УЗИ позволяет выявить непосредственную причину механической желтухи. Достоинства метода: • скрининговый характер, неинвазивность, отсутствие осложнений; • возможность использования при любой степени тяжести состояния пациентов и во время беременности; • одновременная оценка состояния жёлчных протоков и других

анатомических структур (печени, поджелудочной железы, забрюшинного пространства ); • возможность ультразвукового наведения при пункционных

методах декомпрессии и биопсии; • объективный выбор метода декомпрессии желчевыводящих путей. Наиболее точный способ определения причин механической

желтухи - прямое контрастирование жёлчных путей-ЭРХПГ.Метод позволяет визуально оценить состояние желудка и ДПК, большого дуоденального сосочка и периампулярной области, констатировать факт поступления жёлчи в просвет кишечника =Ретроградная панкреатохолангиорентгенография (контрастирование желчных протоков с помощью эндоскопической канюляции большого сосочка ДПК и введения контрастного вещества в общий желчный проток) -метод диагностики поражения магистральных желчных путей. При механической желтухе различного генеза определяют уровень, протяженность и характер патологических изменений. Чрескожно-чреспеченочнаяхолангиография применяют при обтурационной желтухе, когда нет возможности выполнить ЭРХПГ. При этом под контролем УЗИ и рентгенотелевидения производят чрескожно-чреспеченочную пункцию расширенного желчного протока правой или левой доли печени. После эвакуации желчи в просвет желчного хода вводят 100-120 мл контрастного вещества (верографин), что позволяет получить четкое изображение внутрипеченочных и внепеченочных желчных путей, определить причину механической желтухи и уровень препятствия. Исследование обычно выполняют непосредственно перед операцией (опасность желчеистечения из места пункции). 1 из способов контрастирования билиарного дерева - холецистостома, наложенная прямым (хирургическим) путём или пункционным под контролем УЗИ или лапароскопии. Необходимое условие для выполнения -проходимость пузырного протока. Об этом говорит поступающая по дренажу жёлчь. Чаще всего необходимость в наружном дренировании жёлчного пузыря возникает при сочетании механической желтухи с острым деструктивным холециститом или при опухолях головки поджелудочной железы (дистального отдела протоков), когда крайне тяжёлое состояние больных не позволяет выполнить паллиативное или радикальное вмешательство традиционным хирургическим способом.Магнитно-резонансная холангиопанкреатография, обладающая высокой точностью в диагностике причин механической желтухи, особенно в оценке характера и протяжённости стриктур жёлчных путей, внутрипротоковых образований. Метод лишён пункционно-дренажных лечебных возможностей. Рентгеноконтрастное исследование желчного пузыря и желчных путей может быть также произведено с помощью чрескожно-чреспеченочной пункции желчного пузыря под контролем УЗИ или во время лапароскопии. КТ печени обычно используется при злокачественных новообразованиях желчных путей и желчного пузыря для определения распространенности опухоли, уточнения операбельности (наличие метастазов). Под контролем КТ может быть выполнена пункция желчного пузыря или внутрипеченочных желчных протоков с последующим введением в их просвет контрастного вещества для рентгенографии.КТ позволяет выявить дилатацию протоков и причины их обструкции, выполнить прицельную биопсию или декомпрессивное вмешательство.Лапароскопию при механической желтухе применяют редко, в основном для подтверждения опухолевого процесса в гепатодуоденальной области. Цель исследования - определение операбельности

злокачественного заболевания и прицельная биопсия.Декомпрессия жёлчных протоков (↓давления в них)Методы:• эндоскопическая папиллосфинктеротомия;

• чрескожнаячреспечёночнаяхолангиостомия; • хирургическая холецистостомия;

• пункционнаяхолецистостомия под контролем УЗИ или лапароскопии;• эндопротезирование жёлчных протоков; • интраоперационные (прямые) методы декомпрессии жёлчных протоков. Малоинвазивный методов разрешения холестаза-эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭП) - метод выбора устранения желтухи, обусловленной холедохолитиазом. Показания к выполнению основываются на представлении о характере препятствия для желчеоттока (размеры конкрементов, их расположение и количество, состояние устья общего жёлчного протока). Если размеры конкрементов не > диаметра общего печёночного протока, их можно удалить с помощью ЭП и тем самым восстановить пассаж жёлчи в ДПК,если>диаметра, не происходит спонтанного отхождения конкрементов после ЭП. Тогда необходимо их насильственное извлечение с предварительнойлитотрипсией. Плотная структура конкремента делает вмешательство весьма травматичным, что создаёт опасность развития х осложнений (кровотечение, панкреонекроз, ретродуоденальная перфорация). Поэтому при наличии крупных фиксированных конкрементов в магистральных жёлчных протоках, которые можно выявить уже при УЗИ, не следует прибегать к ретроградному контрастированию билиарного дерева и попыткам извлечения камней путём ЭП .Необходимо предпринять билиодуоденальноестентирование(катетер проводят выше уровня конкремента) или антеградноечрескожноечреспечёночное дренирование. В последующем, по мере разрешения

желтухи, следует выполнить традиционное хирургическое вмешательство. При наличии «высокого» блока жёлчных протоков (опухоль, стриктура, реже конкремент) с ретроградными эндоскопическими методами декомпрессии можно использовать антеградноечрескожноечреспечёночное дренирование жёлчных протоков. В случаях, когда стент удаётся провести ниже места препятствия в ДПК, осуществляют двойное наружно-внутреннее дренирование жёлчных путей .В 50% при доброкачественной природе обтурационной желтухи малоинвазивные методы позволяют устранить желтуху и ликвидировать патологию, обусловившую её появление. Это исключает необходимость хирургического вмешательства. В остальных случаях после инструментальной декомпрессии жёлчных протоков по мере разрешения механической желтухи и восстановления функций важнейших органов и систем выполняют прямые операции. Сроки проведения хирургических вмешательств зависят от тяжести печёночной недостаточности =1-4 нед.1 из основных ориентиров, говорящих об тенденции к разрешению холестаза и возможности выполнения хирургического вмешательства-↓ концентрации общего биллирубина ниже 50 мкмоль\л