95. Эндоскопические и эхоскопические способы лечения в хирургии.

(эхография, эхоскопия) - исследование органов и тканей с помощью ультразвуковых волн. Эхография относится к методам лучевой диагностики. Особенность ультразвуковых волн - способность отражаться от границ сред, отличающихся друг от друга по плотности. Исследование проводят с помощью специальных приборов - эхоскопов, излучающих и одновременно улавливающих ультразвуковые волны. С помощью датчика передвигаемого по поверхности тела, ультразвуковой импульс направляют в определённой плоскости на исследуемый орган. При этом на экране появляется плоскостное чёрно-белое или цветное изображение среза человеческого тела в виде сливающихся точек и штрихов.  УЗИ - простой, быстрый и безопасный метод. Его широко используют для исследования сердца, печени, жёлчного пузыря, поджелудочной железы, почек, яичников, матки, предстательной железы, молочных желёз, щитовидной железы, выявления кист и абсцессов брюшной полости и т.д. Метод высокоинформативен при диагностике мочекаменной и желчнокаменной болезней (обнаружение конкрементов). Под контролем УЗИ можно производить пункцию патологического образования. Использование допплеровского эффекта позволяет расширить возможности метода в отношении исследования сосудов. Допплерография позволяет выявить практически любые особенности строения и функций кровеносного русла. привело к значительному уменьшению роли в сосудистой хирургии более опасного ангиографического метода. Эндоскопические методы применяют для осмотра внутренней поверхности полых органов, а также наружной поверхности органов и тканей, расположенных в полостях и клетчаточных пространствах, эндоскопические приборы снабжены мощной оптикой, осветительной системой и специальными инструментами забора материала для цитологического и гистологического исследований. В распоряжении врачей имеются эндоскопы двух типов: жёсткие (с металлическими оптическими трубками) и гибкие (с трубками из стекловолокна). Последние состоят из множества тончайших светопроводящих нитей и в связи с этим получили название фиброскопов. Лапароскопию, торакоскопию, цистоскопию, ректороманоскопию производят эндоскопами с металлическими оптическими трубками. Бронхоскопию, гастроскопию, дуоденоскопию и колоноскопию выполняют с помощью фиброскопов. При подозрении на злокачественное новообразование осмотр дополняют биопсией. Полученный материал направляют на гистологическое исследование, что позволяет повысить точность диагностики. Эндоскопические методы являются высокоинформативными, так как многие патологические процессы начинаются именно на слизистых оболочках органов. Кроме того, при эндоскопии можно определить косвенные симптомы и других патологических процессов. Современная экстренная хирургия без эндоскопии просто немыслима. Метод является основным в диагностике внутреннего кровотечения, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, выявляет косвенные признаки острых воспалительных процессов в брюшной полости.

96. Холедохолитиаз. Клиника, диагностика, лечение.

Од из осложненийкалькулезного холецистита являются холедохолитиаз( холангит, рубцовые стриктуры терминального отдела общего желчного протока, внутренние билиодигестивные свищи, водянка желчного пузыря).Холедохолитиаз — наличие конкрементов в общем желчном прото­ке.Миграция их возможна при коротком широком пузырном протоке, пролежне в области шейки желчного пузыря или кармана Гартмана с образованием широкого свища между желчным пу­зырем и общим желчным протоком. Возмож­но первичное образование конкрементов в желчевыводящих путях.

Холедохолитиаз может длительное время протекать бессимптомно. Даже при множественных конкрементах в общем печеночном и общем желчном протоках нарушения пассажа желчи возникают далеко не всегда. Желчь как бы обтекает конкременты, находящиеся в общем желчном протоке, свобод­но поступая в двенадцатиперстную кишку. При миграции конкрементов в наиболее узкие отделы общего печеночного и общего желчного протоков — его терминальный отдел и в ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки — может возникнуть препятствие оттоку желчи в кишечник, что клинически проявляется обтурационной желтухой. Камень может изменить свое положение при возникшей желчной гипертензии. Это приведет к вос­становлению оттока желчи до следующего обострения. Такие камни назы­вают вентильными. При ущемлении конкремента в ампуле большого сосоч­ка двенадцатиперстной кишки наряду с нарушением оттока желчи и обтурационной желтухой происходит нарушение оттока панкреатического сока, часто развивается острый или хронический билиарный панкреатит.Желтуха является основным клиническим признаком холедохолитиаза. Иногда она носит ремиттирующий характер — при наличии вентильного камня терминального отдела общего желчного протока. При стойкой окклюзии камнем терминального отдела общего желчного протока >гипертензия в желчных путях. >тупые боли в правом подреберье и желтухой. При дальнейшем по­вышении давления во внепеченочных желчных протоках просвет последних расширяется и конкремент как бы всплывает и перемещается в проксималь­ные отделы общего печеночного и общего желчного протоков, желтуха уменьшается и может вовсе исчезнуть на некоторое время.

Основным методом диагностикиУЗИ. При исследовании в просвете желчного пузыря можно выявить плотные эхоструктуры (камни), переме­щающиеся при изменении положения тела . Информативность УЗИ в диагностике холедохолитиаза значи­тельно ниже, чем при исследовании желчного пузыря.Более точные данные могут быть получены при холецистохолангиографии. Прямым признаком холедохолитиаза является наличие дефектов наполнения на фоне контрастированного желчного пузыря. Наиболее информативными способами диагностики-ретро­градная панкреатохолангиорентгенография , чрескожно-чреспеченочная холангиография, а также контрастное исследование желчных пу­тей под контролем УЗИ или лапароскопии.Лечение. Хирургическое лечение является единственно возможным спо­собом излечения больного при хроническом калькулезном холецистите.

.Если в просвете большого сосочка двенадцатиперстной кишки вклинен конкремент, то удалить его через холедохотомическое отверстие, как прави­ло, невозможно. Для его извлечения прибегают к дуоденотомии и рассече­нию большого сосочка двенадцатиперстной кишки. При неболь­ших ограниченных стриктурах оптимальной операцией является папилло-сфинктеротомия с папиллосфинктеропластикой. Для этого большой сосо­чек двенадцатиперстной кишки рассекают по длине, ориентируясь на 11 часов (во избежание повреждения протока поджелудочной железы) на протя­жении 0,8—1,5 см. Затем отдельными швами сшивают слизистую оболочку передней стенки общего желчного протока со слизистой оболочкой задней стенки двенадцатиперстной кишки

+ холедохотомия

97. Инородные тела бронхов. Клиника, диагностика, Тактика хирурга.