63. Хирургическое лечение митрального стеноза.

В настоящее время существует несколько методов хирургического лечения митрального стеноза.

Комиссуротомия – это один из наиболее щадящих методов. Суть операции сводится к рассечению срастаний (спаек) между створками митрального клапана, в результате чего частично восстанавливается его пропускная способность: увеличивается площадь отверстия.

Эта операция проводится через лучевую или бедренную артерию – то есть является бескровной. Тем не менее, она не является панацеей, и больше используется в тех случаях, если замена родного клапана на искусственный (протезирование) по каким-то причинам невозможна, откладывается, или не целесообразна, а состояние пациента не позволяет бездействовать.

Так же существует ряд противопоказаний к комиссуротомии, в том числе наличие тромбов в левом предсердии, недостаточность клапана, выраженное обызвествление клапана, пороки других клапанов, сопутствующая ишемическая болезнь сердца, которая сама по себе требует открытой операции (АКШ): тогда можно провести протезирование и АКШ одновременно.

Если операция делается вовремя и именно у той категории больных кому она действительно необходима, улучшение состояния наступает почти в 90% случаев. Если же комиссуротомия противопоказана, то методом выбора остается открытая операция по имплантации искусственного клапана.

После замены клапана пациенту придется пожизненно принимать препараты (антикоагулянты) для предупреждения образования тромбов на имплантированном клапане, но другого выхода нет. Хотя пожилым пациентам иногда имплантируют био-клапаны (животных или человека), и хотя такие клапаны не требуют приема антикоагулянтов, но они быстро изнашиваются.

64. Болезни оперированного желудка. Классификация, диагностика, показания к хирургическому лечению.

Болезни оперированного желудка являются следствием хирургического вмешательства, при котором резко меняются анатомо-физиологические соотношения и взаимосвязи органов пищеварения, а также нарушаются нейрогуморальные взаимодействия пищеварительного тракта с другими внутренними органами и системами. В зависимости от характера выполненной операции выделяют два вида послеоперационных расстройств: постгастрорезекционные и постваготомические. Классификация Предложено большое число классификаций болезней оперированного желудка. Для практических целей удобна следующая классификация.

Классификация болезней оперированного желудка

I. Постгастрорезекционные расстройства 1. Демпинг-синдром 2. Гипогликемический синдром 3. Синдром приводящей петли 4. Пептическая язва анастомоза 5. Постгастрорезекционная дистрофия 6. Постгастрорезекционная анемия

II. Постваготомический синдром 1. Дисфагия 2. Гастростаз3. Рецидив язвы 4. Диарея 5. Демпинг-синдром

Характеристика отдельных видов болезней оперированного желудка Выделяют послеоперационные расстройства, возникающие после резекции желудка и ваготомии.

Постгастрорезекционные синдромы Демпинг-синдром занимает ведущее место среди пострезекционных расстройств. Патогенез демпинг-синдрома сложен. В его развитии основное значение придается ускоренной эвакуации содержимого желудка и стремительному пассажу пищевых масс по тонкой кишке. Попадание обладающей гиперосмолярностью пищи в тонкую кишку приводит к ряду нарушений: Клиническая картина демпинг-синдрома включает вазомоторный компонент (слабость, потливость, сердцебиение, бледность или гиперемия лица, сонливость, повышение АД, головокружение, иногда обморочное состояние) и гастроинтестинальный компонент (тяжесть и дискомфорт в эпигастральной области, тошнота, рвота, отрыжка и другие диспепсические явления, метеоризм, понос

Гипогликеминеский синдром. Считается, что в результате ускоренного опорожнения культи желудка в тощую кишку попадает сразу большое количество готовых к всасыванию углеводов. В крови быстро и резко повышается уровень сахара, гипергликемия вызывает ответную реакцию системы гуморальной регуляции с избыточным выделением инсулина. Увеличение количества инсулина приводит к падению концентрации сахара и развитию гипогликемии.

Синдром приводящей петли (СПП). СПП разделяется на функциональный, возникающий как следствие дискинезии двенадцатиперстной кишки, приводящей петли, сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, желчного пузыря, и механический обусловленный органическим препятствием (дефект операционной техники, перегиб петли, спаечный процесс).

Пептические язвы (ПЯ). Сроки развития ПЯ зоны анастомоза от нескольких месяцев до 1—8 лет после операции. Причины их образования: экономная резекция; оставленный участок антрального отдела желудка с гастринпродуцирующими клетками; гастринома поджелудочной железы или другая эндокринная патология.

Постгастрорезекционная дистрофия. В их патогенезе ведущая роль отводится расстройству пищеварения и всасывания вследствие недостаточности панкреатической секреции и поражения тонкой кишки.

Постгастрорезекционная анемия. ПА встречается в двух вариантах: гипохромная железодефицитная анемия и гиперхромная В₁₂-дефицитная, анемия.

Постваготомические синдромы Дисфагия —причиной дисфагии в раннем послеоперационном периоде служат травма и отек стенки пищевода. Кроме того, денервация дистальной части пищевода вызывает временное нарушение функции кардии.

Гастростаз. Двигательно-эвакуаторные нарушения желудка после ваготомии бывают двух видов: механические и функциональные. Механическийгастростаз бывает обусловлен непроходимостью выходного отдела желудка в области пилоропластики или гастроэнтероанастомоза. Функциональный гастростаз возникает вследствие нарушения ритма перистальтической волны желудка, что приводит к некоординированным по времени и направлению движениям и механическому перерастяжению его стенок.

Диарея. Большое значение в происхождении диареи придается ненормально быстрому начальному сбрасыванию жидкости из желудка в тонкую кишку, изменению бактериальной флоры тонкой кишки, нарушению секреции и всасывания желчных кислот, что приводит к гипермоторике кишечника.

Лечение болезней оперированного желудка может быть консервативным и хирургическим.

Диетотерапия.Наиболее непереносимыми пищевыми продуктами являются сахар, молоко, сладкий чай, кофе, компот, мед, сладкие жидкие молочные каши, сдобное, особенно горячее, тесто. Прием пищи должен быть дробным, не менее б раз в день.

При демпинг-синдроменазначают местноанестезирующие средства (новокаин 0,5% раствор по 30—50 мл или анестезин 0,3 г внутрь за 20—30 мин до еды), антихолинергические и ганглиоблокирующие средства (но-шпа 0,04 г, бензогексоний0,1 г, ганглерон0,04 г внутрь 2—4 раза в день, при выраженном проявлении синдрома препараты можно вводить внутримышечно). Показаны анти-серотониновые препараты — резерпин по 0,00025 г или октадин (исмелин) по 0,025 г 2 раза в день. С этой же целью Ю. И. Рафес и соавт. (1988) предлагают применять секретин, который вводят внутримышечно в зависимости от выраженности синдрома в суточной дозе от 10 до 130 ЕД в течение 1—3 нед.

Особенностью лечения гипогликемического синдрома является необходимость купировать приступы гипогликемии.

Для уменьшения симптомов нарушения эвакуации из приводящей петли больным следует рекомендовать после еды лежать на правом боку. Для ликвидации воспалительного компонента и санации слепой петли от развившейся в ней микробной флоры показана антибактериальная терапия.

При пептической язве анастомоза или рецидиве язвы после ваготомии назначают комплексную противоязвенную терапию, принципы которой не отличаются от таковой при обострении язвенной болезни.

При гастроетазе, возникшем в ранние сроки после ваготомии, лечение следует начинать с отсасывания содержимого желудка через назогастральный зонд. Больным с функциональным гастростазом в дальнейшем рекомендуется ограничивать жидкость, так как плотная пища в таких случаях стимулирует перистальтику.

Хороший лечебный эффект при постваготомическойдиарее дает бензогексоний. Препарат принимают внутрь по 0,1 г 3 раза в день.

При бесперспективности консервативного лечения болезней оперированного желудка решается вопрос хирургическом вмешательстве. При тяжелых степенях демпинг-синдрома и синдроме приводящей петли отдается предпочтение реконструктивной операции с наложением У-образного анастомоза по Ру. Пептические язвы анастомоза также нередко требуют операции. Только хирургическим путем могут быть устранены такие причины образования пептических язв, как неполное удаление антрального отдела желудка или гастринпродуцирующая аденома поджелудочной железы