3. Перитониты у детей. Причины. Патогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. Интенсивная терапия в до- и послеоперационном периоде

Местным мы считаем перитонит, распространяющийся не более чем на три анатомических области живота. Перитонит, распространяющийся шире этого пространства, называем разлитым.

1. Перитониты новорожденных

2. Первичный (отсутствует очаг инфекции в брюшной полости)

3. Вторичный (имеется очаг воспаления в брюшной полости)

Перитониты новорожденных связаны преимущественно:

• с внутриутробной инфекцией плода

• с бактериальным сепсисом новорожденных

• с перинатальной травмой

• с перенесенной ишемией плода и новорожденного

Выделяют следующие формы перитонитов у новорожденных:

Неперфоративные перитониты

Перфоративные перитониты

• Неперфоративный перитонит : гематогенное и лимфогенное инфицирование

брюшины (при сепсисе, гипоксических поражениях ЦНС и др.)

Контактный перитонит – наиболее часто связан с патологией пупочной ранки

• Умбилицит (umbilicitis):

бленноррея пупочной ранки

фунгус пупка(fungus umbilici)

• пемфигус пупочной ранки(pemfigus umbilici)

• гангрена пуповинного остатка(sphacelus)

• ulkus пупочной ранки

• флегмона брюшной стенки

  • Омфалит (omfalitis)

• простой (катаральный)

• флегмонозный

• гангренозный

• Перфоративный перитонит:

  • Некротизирующий энтероколит

  • Пороки развития ЖКТ

  • Острый аппендицит

  • Ятрогенные перфорации ЖКТ

По времени возникновения выделяют

• Пренатальный перитонит

• Постнатальный перитонит

По степени распространенности:

• Разлитой

• Отграниченный

• Таким образом, с современной точки зрения, НЭК является заболеванием преимущественно недоношенных детей, с мультифакториальной природой. Механизмом, запускающим процесс, являются ишемия и циркуляторные нарушения в кишечнике на фоне стрессовых ситуаций, вызывающих у новорожденных централизацию кровообращения или локальное нарушение мезентериального кровотока, в результате чего нарушается барьерная функция слизистой кишечной трубки, происходит транслокация микробов в кровеностное русло, изъязвление слизистой, коагуляционный некроз и перфорация. Важную роль в патогенезе НЭК играет характер питания (вскармливания) новорожденных. Идеальной формулой для вскармливания недоношенных и новорожденных детей является грудное молоко, защитная роль которого определяется наличием в нем секреторных IgA, IgG, IgМ, а также других уникальных по своей полезности веществ. Грудное молоко является гипо- или изоосмолярным для кишечника, тогда как большинство молочных смесей гиперосмолярны, что в значительной степени нарушает всасывание и повреждает кишечную стенку.

• 1 стадия – продромальная

• 2 стадия – клинические проявления некротизирующего энтероколита

• 3 стадия – предперфорации(серозного перитонита)

4 стадия – перфоративный перитонит

• При подозрении на стадию предперфорации – лапароцентез:

• В случае отсутствия содержимого в брюшной полости – катетер удаляется.

• При получении содержимого более 2-3 мл, положительной бактерио- скопии (большое количество нейтрофильных лейкоцитов, микрофлоры в мазке) – проводится лапаротомия.

• Антибактериальная терапия:

I курс цефалоспорин II-III поколения ( кефзол 100 мг/кг/сутки до 7 дней в 2 приема, старше 7 дней жизни – в 3 приема; или фортум 80 мг/кг/сутки в 2 приема); аминогликозид (гентамицин 5 мг/кг/сутки в/м и 10 мг/кг/сутки per os); метронидазол ( метрогил 7,5 мг/кг/разовая доза 3 раза в сутки); лактобактерин 20 доз/однократно за сутки

• При отсутствии положительной клинико-лабораторной динамики через 2 дня проведение II курса: цефалоспорин III поколения (интртаксим, клафоран, цефтриаксон 100 мг/кг/сутки); аимкацин 15 мг/кг/сутки в 2 приема; метрогил продолжать.

Первичный перитонит

Криптогенный, гематогенный, пневмококко- вый, диплококковый, первичный.

Чаще всего болеют девочки от 3 до 8 лет.

Инфекция проникает в брюшную полость через влагалище с развитием эндосальпингита.

В более старшем возрасте это заболевание встречается значительно реже. Данный факт объясняют появлением во влагалище палочек Дедерлейна, которые, создавая кислую среду, препятствуют развитию патогенной микрофлоры.

Наиболее точное название - первичный ампулярный пельвиоперитонит.

Формы:

• Токсическая (до 50% случаев) Наблюдается значительная тяжесть общего состояния, несмотря на непродолжительный период, прошедший от начала заболевания, иногда всего 2 - 6 ч.

• Локальная - клиническая картина стерта, интоксикация не выражена, боль часто локализуется в нижних отделах живота или даже только в правой подвздошной области

Вторичные перитониты

Наиболее частые причины вторичных перитонитов у детей:

• Острый аппендицит

• Острый мезаденит

• Острые воспалительные заболевания женских половых органов

• Травмы полых органов брюшной полости

• Острый панкреатит

• Острый холецистит

• Другие причины

По стадиям:

• Реактивная (первые 24 часа)

• Токсическая (24-72 часа)

• Терминальная (свыше 72 часов)

По распространенности:

• Местный:

  • Отграниченный: