68. Дифференциальная диагностика механической желтухи.

Гемолитическая желтуха: кожа лимонно-желтой окраски, кожного зуда нет. Если есть анемия - бледность кожи и слизи­стых на фоне желтухи. Печень нормальных размеров или несколь­ко ↑; селезенка умеренно ↑. Моча темная (↑ концентрации уробилиногена и стеркобилиногена), реакция мочи на билирубин отрицательная. Кал темно-бурого цвета, концентра­ция стеркобилина ↑. ОАК - повышен уровень непрямого билируби­на, прямой билирубин не повышен; анемия, ретикулоцитоз, ↑ СОЭ. Печеночные пробы, холестерин в норме. Уровень сывороточного железа повышен.

Печеночная желтуха: На ранних стадиях развития - кожа шафраново-жел­того с рубиновым оттенком цвета. Кожный зуд незначительный. Через 3-4 нед кожа приобретает желтовато-зеленый оттенок (накопление в тканях биливердина). Печень ↑ и плотная, болезненна при пальпации (при вирусном гепатите, холангите); при циррозе она ↓ и без­болезненна при пальпации. Селезенка доступна пальпации (исключение обтурационного характера желтухи). При печеночной желтухе, обусловленной циррозом - симптомы портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода, расширение подкожных вен пе­редней брюшной стенки). Цвет кала светлый. При холестатическом гепатите, сопровождающемся желтухой, кал ахоличен; мо­ча темно-бурая. В ОАК - ↑ СОЭ, ↑ пря­мого и непрямого билирубина, нормальное содержание холестерина. Уро­вень железа сыворотки крови в норме или ↑, концентра­ция протромбина ↓. Уровень трансаминаз крови ↑. Важная особенность печеночной желтухи - значи­тельное ↑ уровня фруктозобисфосфатальдолазы крови (до 10-12 ЕД) (при обтурационной желтухе повышена незначительно). Щелочная фосфатаза ↑. В моче - повышение реакции на уробилин и уробилиноген. Билирубинурия перемежающегося характера. При тяжелом по­ражении печеночной паренхимы билирубинурии нет. Функциональные пробы печени имеют важное значение на ранних стадиях развития желтухи. При обтурационной желтухе длительностью более 4 нед функциональные пробы изменяются так же (вторичное повреждение гепатоцитов), как и при печеночной.

Обтурационная желтуха: кожа желто­вато-зеленой окраски, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухо­лях землистый оттенок. В случае длительного существова­ния желтухи кожа становится черновато-брон­зовой. При ЖКБ вначале - присту­пообразные боли по типу печеночной колики, иногда желтуха появляется на фоне острого холецистита, при опухолях панкреатодуоденальной зоны без предшествующих болевых ощущений. Кожный зуд очень выражен при желтухе, вызванной опухолью, при высоком уровне билирубинемии. Печень не увеличена или увеличена незначи­тельно. У половины больных с опухолями панкреатодуоденальной зоны – «+» симптом Курвуазье. Селезенка не увеличена, не пальпируется, периферические лимфоуз­лы не увеличены. Кал светлой окраски, при пол­ной непроходимости желчных путей - ахоличные. Моча темной окраски. ОАК - ↑ СОЭ, лейкоцитоз (острый холецистит + холедохолитиаз). Концентрация прямого и не­прямого билирубина в крови ↑. При холедохолитиазе билирубинемия ремиттирующего характера, билирубинурия и уробилинурия - перемежающегося. При опухолях, вызывающих полную непроходимость желчевыводящих путей, уробилинурия отсутствует при со­храненной билирубинурии. Уровень холестерина в крови ↑, концен­трация сывороточного железа в норме или несколько ↓. Трансаминазы крови и уровень щелочной фосфатазы ↑. Фруктозобисфосфатальдолаза ↑ незначительно, концентрация протромбина ↓. Важная роль в диагностике желтух - рентгенологические (в том числе и ангиографические), эндоскопические, радиологические, УЗ мето­ды исследования и КТ.