65. Недостаточность митрального клапана. Этиология, гемодинамика, клиника, диагностика, профилактика и лечение.

Этиология: 75% – ревматизм; реже - атеросклероз и затяжной септический эндокардит.

Гемодинамика. Неполное смыкание створок левого предсердно-желудочкового клапана => регургитация из ЛЖ в предсердие во время систолы. ЛЖ выбра­сывает большее количество крови, т к часть ее в систолу возвращается в ЛП и вновь поступает в ЛЖ. Порок длительно компенсируется работой ЛЖ, вызывая его ги­пертрофию и дилатацию. Постепенно происходит гипертро­фия и ЛП. Давление в полости ЛП передается на легочные вены; ↑ давление в легочной артерии => гипертрофия ПЖ.

Клиника и диагностика. В стадии компенсации порока одышка, кашель не выражены. Кровохар­канье редко. Недостаточность кровообращения возникает в более поздние сроки. Больные могут переносить значительную физическую нагрузку, заболевание часто выявляют случайно. При ↓ сократительной функции миокарда ЛЖ и ↑ давления в малом круге кровообращения - одышка при физической нагрузке и сердцебиение. Нарастающие застой­ные явления в малом круге кровообращения могут вызывать одышку в по­кое и приступы сердечной астмы. При осмотре - расширение области сердечного толчка на 3-4 см, смещение верхушечного толчка влево. При аускультации - ослабление I тона, акцент II тона. Над ле­гочной артерией он умеренно выражен, возникает при развитии застойных явлений в малом круге кровообращения. Часто у верхушки сердца выслу­шивают III тон. Характерный симптом - систолический шум. При незначительно и умеренно выраженном пороке на ЭКГ - признаки гипертрофии ЛП и ЛЖ, на фонокардиограмме - ↓ амплитуды I тона. Систолический шум начинается сразу после I тона и занимает всю систолу или большую ее часть. На ЭХО-КГ - дилатация левых отделов сердца, избыточная экскурсия меж­желудочковой перегородки, разнонаправленное диастолическое движени­е утолщенных створок левого предсердно-желудочкового клапана и замет­ное отсутствие их смыкания в систолу. На рентгене - в переднезадней проекции закругление 4-ой дуги по левому контуру сердца из-за ги­пертрофии и дилатации ЛЖ. Увеличение ЛП обусловливает выбухание 3-ей дуги. При большом увеличении ЛП его тень может выступать за правый контур сердца в виде добавоч­ной тени. При выраженной митральной недостаточности может быть систолическое выбухание ЛП (симптом "коро­мысла"). УЗ допплерография или внутрисердечное исследование оп­ределяют объем регургитации из ЛЖ в ЛП, пло­щадь левого атриовентрикулярного отверстия, давление в полостях сердца и легочной артерии. По количеству контрастированной крови, поступаю­щей в момент систолы из ЛЖ в предсердие, различают 4 степени регургитации. ↑ размеров сердца, развитие мерцательной аритмии, приступы отека легких => выраженная декомпенсация кровообращения, ка­хексия и смерть от ОСН.

Лечение. Определяется стадией развития болезни. Стадия I - бессимптомная, клинические признаки заболевания отсутствуют. II – одышка при физической нагрузке. III - одышка в покое; при обычной физической активности одышка нарастает, присоединяются осложнения (мерцательная аритмия, образование тромбов в предсердии, артериальные эмболии, фиброз легких). IV - стадия терминальной несостоятельности - признаки недостаточности кровообращения в покое и при малейшей физической нагрузке. V - необратимая; тяжелые дистрофические изменения в паренхиматозных органах и миокарде. При I стадии хирургическое ле­чение не проводят. Операция показана при II и III стадии. При IV стадии риск операции высокий, эффект менее стойкий. При V стадии в связи с необратимыми изменениями в сердце и паренхима­тозных органах операция противопоказана. У больных с неосложненными формами - операция устранения порока. Её цель - восстановление запирательной функции митрального клапана. Клапаносохраняющая операция заключает­ся в суживании фиброзного кольца специальным опорным жестким коль­цом. По показаниям применяют шовную вальвулопластику, аннулопластику, восстановление подклапанных структур (укорочение хорд, за счет чего достигают сопоставления створок клапана). При наличии кальциноза и фиброза в области клапана - протезирование клапана механическим или биологическим протезом. После протезирования возможна достаточно полная реабилитация больного при условии раннего (II-III стадии) оперативного вмешательства. Профилактика. Рекомендации, чтобы уменьшить риск развития недостаточности митрального клапана: контроль веса, АД, умеренная физическая нагрузка, правильное питание, наблюдение за уровнем холестерина, прием антикоагулянтов, профилактика инфекций, умеренное потребление спиртных напитков.