4. Предраковые заболевания желудка. Тактика хирурга.

Предраковые заболевания желудка – заболевания, приводящие к раку желудка или заболевания, предшествующие раку желудка, это всегда результат перехода ряда количественных изменений в желудке в новое качество.

Факторы,способствующие развитию рака желудка

• _ Инфицирование Helicobacter pylori (Нвр) канцероген 1-го уровня по данным ВОЗ 1994 года

• _Характер питания: состав и качество пищи, алкоголь

• _ Курение

• _Семейный анамнез

Предраковые заболевания желудка:

а) облигатный предрак – заболевания, на почве которых всегда или в большинстве случаев, если их не лечить, возникает рак:

1. полипы и полипоз желудка (малигнизация 25-30%) – выделяют гиперпластические (опухолеподобное поражение, 80-90% всех случаев, не являются предраковыми) и аденоматозные (доброкачественные эпителиальные опухоли, 10-20% случаев, являются предраковыми) полипы.

2. хроническая каллезная язва желудка (малигнизация 10-25%)

3. ригидный антральный гастрит

б) факультативный предрак – заболевания, при которых рак развивается относительно редко, но чаще, чем у здоровых людей:

1. хронический атрофический гастрит

2. болезнь оперированного желудка (в основе – хронический гастрит в культе желудка, развивающийся из-за дуодено-гастрального рефлюкса)

3. пернициозная анемия (болезнь Адиссона)

4. болезнь Менетрие (гипертрофия складок желудка, малигнизация 5-10%) – морфологически большие желудочные складки, большие железы с незначительным их воспалением и кистозным расширением, клинически – боль в эпигастрии, тошнота, потеря массы тела, гипоальбуминемические отеки.

Симптомы малигнизации: исчезновение цикличности сезонных обостре­ний, ↓интенсивности болей и сокращение сроков обострения (мнимое улучшение в клинической картине), ↑ размеров язвы, ↓  кислотности по показателям HCl. 

Проходят этапы метплазии (замещение кишечным эпителием) и дисплазии.

 Больным с повышенным онкологическим риском по раку желудка рекомендуется проходить фиброгастроскопию 1-2 раза в год. С биопсией 4-5 кусочков: два в антральном отделе по большой и малой кривизне, два от тела по большой и малой кривизне, один из угла.

Полипы желудка, полипоз и полипозные или аденоматозные гастриты. Полипы (аденомы) желудка относятся к эпителиальным опухолям же¬лудка. У мужчин они возникают в 2-4 раза чаще. По частоте они составляют до 10 % всех опухолей желудка.

Возможность малигнизации полипов доказана. Малигнизация полипа чаще развивается с основания. На малигнизацию указывают: широкое осно¬вание, изъязвление, хрящевидная плотность образования.

По форме полипы бывают г р и б о в и д н ы м и (на тонкой ножке), и папилломы в виде «ц в е т н о й к а п у с т ы».

Микроскопически различают ж е л е з и с т ы е, а н г и о м а т о з н ы е, г р а н у л я ц и о н н ы е полипы. Единичные полипы протекают бессимптомно или проявляются кровотечением. Чаще выявляются случайно при рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях.У ряда больных с полипами воспалительного характера выявляются гастритические симптомы: боли в эпигастрии, связанные с едой; рвота (ес¬ли полип на длинной ножке, пролабирует в 12 перстную кишку).Клинически выделяют три формы течения: бессимптомную, гастритическую и анемическую. Оперативному лечению подлежат:1) полипы на фоне ахилического гастрита (резекция желудка), 2) полипоз желудка (субтотальная резекция желудка),3) полипы на широком основании более 2 см в диаметре.В остальных случаях допускается эндоскопическое удаление полипа с электрокоагуляцией его основания(эндоскопической палипэктомии), или же постоянный диспансерный конт¬роль с эндоскопией через каждые 6 месяцев

Х р о н и ч е с к и й г а с т р и т. На фоне хронического атрофического гастрита, гиперпластического гастрита и рефлюкс-гастрита рак желудка развивается в 3 раза чаще, чем у здоровых людей. Спо¬собствует этому перестройка слизистой желудка. Рак на фоне гастрита развивается в 10-12 % клинических наблюдений. При ↓кислотности эти больные должны подлежать диспансерному наблюдению с эндоскопичес¬ким контролем через каждые 6 месяцев.

Опухолевидный (опухолесимулирующий, складчатый) гастрит или синдром Менетрие -это исход хронического гастрита в опухолевую форму, которая наиболее часто переходит в рак.

Язва желудка перерождается в рак в 2,5-20 % случаев за 5 лет. В среднем язвы желудка малигнизируются, причем чем выше язва и чем она больше , тем чаще вероятность малигнизации.

Рефлюкс — гастрит чаще бывает после операций на желудке, выполненных по поводу язвенной болезни, доброкачественных опухолей и рака. Он носит щелочной характер, развиваясь вследствие дуодено-гастрального или слюно-гастрального рефлюкса, и вызывает диспла¬зию эпителия слизистой по степени которой судят о тяжести гастрита.Клинические и рентгенологические симптомы: боль в эпигастрии, рвота желчью, потеря массы тела, желудочная гипосекреция. Боль часто распирающая, рвота нерегулярная.

Лечение.

1. Препараты, нормализующие моторику желудка: церукал, реглан.

2. Препараты, связывающие желчные кислоты: холестирамин, энтеродез.

3.Препараты антацидные и циклопротекторы (циметидин, тагамед, гастроцепин и др.).При неэффективности лечения — операция антирефлюксного типа.

Тактика:

-эрадикация хеликобактер (Терапия с использованием комбинации амоксициллин+кларитромицин+ИПП. В регионах с высокой резистентностью (боле 15%) к кларитромицину рекомендуется 4-хкомпонентная

терапия с применением висмута либо ИПП - на 14 дней)

-эфгдс

- интраэпителиальная дисплазия/аденома - эндоскопическая резекця

- после операции гастроскопия каждые 6-12 мес